索 婭，周長(zhǎng)鈺，鄭成環(huán)，蔡金榮，王 君

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211）

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常，近年國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示,普通人群中房顫的患病率約為0.4%～1.0%。近20年來(lái)，由于人口老齡化、慢性心臟疾病發(fā)病率增加和房顫診斷率提高等綜合因素的影響，因房顫而住院的患者增加了約66%。目前，對(duì)房顫患者心功能評(píng)價(jià)多數(shù)沿用傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖。但由于房顫時(shí)心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室充盈期長(zhǎng)短不一，以常規(guī)超聲心動(dòng)圖的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評(píng)價(jià)房顫患者心功能的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。本研究擬聯(lián)合應(yīng)用二尖瓣口血流頻譜、彩色M型、組織速度成像（TVI）及應(yīng)變成像等方法綜合評(píng)價(jià)房顫患者的左室收縮、舒張功能及左房功能，探討適用于房顫患者的心功能指標(biāo)及房顫對(duì)心功能的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院心臟科房顫患者35例，設(shè)為房顫組（陣發(fā)性房顫27例，持續(xù)性房顫6例，永久性房顫2例）。所有患者房顫時(shí)心室率40～100次/min，均經(jīng)常規(guī)超聲檢查除外心臟明顯擴(kuò)大、左室收縮功能明顯減退、嚴(yán)重瓣膜病或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常者。另選與之性別、年齡、疾病譜及心室率相近的30例竇性心律患者為對(duì)照組，見表1。上述患者于入院后24 h內(nèi)進(jìn)行心臟超聲檢查，檢查前6個(gè)月內(nèi)僅常規(guī)服用擴(kuò)冠、降壓等藥物，未服抗心律失常藥物。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的Vivid 7 Dimension型彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，探頭頻率1.7～3.4MHz，配有定量組織速度成像（QTVI）分析軟件，應(yīng)變圖像分析及后處理軟件。

受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接同步心電圖，在常規(guī)心臟超聲檢查后，在心尖四腔切面，啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像（CDFI），顯示左室內(nèi)舒張期血流束，取樣線置于心尖，并通過二尖瓣口到左房，使之與左室舒張期血流平行；啟動(dòng)彩色M型，調(diào)整彩色頻率失真速度，舒張?jiān)缙诎l(fā)生首次頻率混疊的等速線斜率即為舒張?jiān)缙谧笫覂?nèi)血流傳播速度（VP），見圖1。啟動(dòng)TVI模式，獲取心尖四腔切面，心尖兩腔切面及心尖左室長(zhǎng)軸切面。啟動(dòng)QTVI分析程序，將取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)的前間隔、后壁、后間隔、側(cè)壁、前壁及下壁處，獲取不同部位的二尖瓣環(huán)速度時(shí)間曲線，記錄各個(gè)部位二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度峰值，取Em作為整體二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度，測(cè)量側(cè)壁收縮期運(yùn)動(dòng)速度峰值（Vs）。啟動(dòng)應(yīng)變圖像分析及后處理軟件，取樣容積分別置于房間隔和左心房側(cè)壁上段及中段，測(cè)定房間隔應(yīng)變峰值（ε1）、左房側(cè)壁應(yīng)變峰值（ε2），并計(jì)算兩者的平均值（εm），見圖2。上述數(shù)據(jù)房顫組均在房顫律時(shí)記錄4個(gè)心動(dòng)周期，并計(jì)算其平均值。竇律組取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析資料。計(jì)量資料采用表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，理論頻數(shù)＜5時(shí)采用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與竇律組常規(guī)超聲指標(biāo)比較 房顫組左房總排空分?jǐn)?shù)（TA-EF）低于竇律組（P<0.05），余指標(biāo)左房?jī)?nèi)徑（LAD）、最大左房容積（LAVmax）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF兩組無(wú)顯著差異，見表2。

表2 兩組常規(guī)超聲指標(biāo)比較

2.2 房顫組與竇律組血流頻譜及TVI測(cè)值比較 見表3。與竇律組比較，房顫組Em、Vs及VP降低，而舒張?jiān)缙诙獍昕谘鞣逯邓俣龋‥）/Em升高，均P<0.05。

2.3 房顫組與竇律組應(yīng)變成像比較 見表4。由于左房下段應(yīng)變曲線穩(wěn)定性及重復(fù)性差，且應(yīng)變峰值接近基線，故剔除下段的應(yīng)變分析。兩組的左房上段應(yīng)變峰值均高于中段，兩組間比較，房顫組左房中段及上段的應(yīng)變峰值平均值（εm）均低于竇律組，均P<0.05。

表3 兩組血流頻譜及TVI測(cè)值比較

表4 兩組左房中段及上段應(yīng)變峰值的比較

3 討論

3.1 房顫對(duì)左房功能的影響 左心房的功能包括儲(chǔ)存器功能、管道功能和助力泵功能，即：（1）收縮期左房充當(dāng)“貯存器”，存儲(chǔ)肺靜脈回流血液。（2）舒張?jiān)?、中期左房充?dāng)導(dǎo)管作用，輸送由肺靜脈進(jìn)入左室的血液。（3）舒張晚期左房心肌主動(dòng)收縮充當(dāng)“泵”的作用增加左室的充盈量，從而增加心輸出量。正常人舒張?jiān)缙谛氖壹”粍?dòng)舒張產(chǎn)生的抽吸力是左室充盈的主要?jiǎng)恿?，舒張晚期左房主?dòng)收縮對(duì)左室的進(jìn)一步充盈只占據(jù)20%～30%。但在器質(zhì)性心臟病存在左室舒張功能減低的患者，左房可以代償性的增加收縮力以維持左室的充盈量。房顫時(shí)由于左房喪失助力泵功能，代償不能實(shí)現(xiàn)，進(jìn)一步使心功能降低或惡化，加重心功能不全患者的負(fù)擔(dān)。

有研究證實(shí)左房大小與房顫的發(fā)生密切相關(guān)[1]，但兩者孰因孰果尚有爭(zhēng)議。房顫可以導(dǎo)致左房擴(kuò)大，一旦變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，左房將進(jìn)行性擴(kuò)大；同時(shí)左房擴(kuò)大又是房顫的易患因素，左房擴(kuò)大導(dǎo)致肺靜脈擴(kuò)張,心房?jī)?nèi)心肌組織延伸至肺靜脈內(nèi)形成肌袖，從而形成異位興奮的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。左房?jī)?nèi)徑、左房容積和TA-EF等常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)被廣泛用于評(píng)價(jià)房顫患者心房的總體結(jié)構(gòu)和功能。但是這些參數(shù)受心率、前后負(fù)荷等多種因素影響，不能直接評(píng)價(jià)心房肌的運(yùn)動(dòng)。應(yīng)變成像技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的新方法，可以反映局部心房節(jié)段的變形情況，不受后負(fù)荷和周圍心肌節(jié)段的牽拉影響，可重現(xiàn)性好，參數(shù)容易測(cè)定，因此可以提供獨(dú)特的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)心房整體及長(zhǎng)軸方向的節(jié)段性收縮功能，量化心房功能障礙[3]。

Wang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，心房上段的應(yīng)變峰值較中段具有更好的穩(wěn)定性及重復(fù)性，且自上段至下段應(yīng)變峰值逐漸降低，下段接近基線，本研究結(jié)果與其一致。這可能與心房肌的構(gòu)成結(jié)構(gòu)有關(guān)，房室連接的主要成分是纖維環(huán)，而上段肌性成分較多，延展好，可獲得穩(wěn)定的應(yīng)變曲線。本研究所測(cè)定的εm反映了心室收縮時(shí)心房肌被動(dòng)拉伸的能力，即心房存貯功能。與非房顫組比較，房顫組εm降低，推斷房顫會(huì)使心房肌的變形能力進(jìn)一步受損。房顫時(shí)心房重構(gòu)，表現(xiàn)為心房肌細(xì)胞肥厚、逆分化，顯著纖維化，肌纖維紊亂等，導(dǎo)致心房僵硬度增加，彈性減弱，心房存貯功能較非房顫患者下降。本研究中房顫組患者多為陣發(fā)性房顫，推測(cè)心房的的結(jié)構(gòu)改變尚不明顯，故常規(guī)測(cè)量的左房?jī)?nèi)徑和左房容積與竇律者無(wú)顯著差異。但是與竇律組比較，房顫組εm已有減低，提示常規(guī)超聲對(duì)結(jié)構(gòu)的檢測(cè)可能無(wú)法早期評(píng)價(jià)房顫對(duì)左房功能的影響，而應(yīng)用應(yīng)變成像技術(shù)測(cè)定左房的應(yīng)變峰值，可以作為一種新方法更敏感的反應(yīng)房顫患者左房功能的下降。

3.2 房顫對(duì)左室舒張及收縮功能的影響 房顫時(shí)由于心房機(jī)械活動(dòng)的非同步性、心室反應(yīng)的不規(guī)則性及不適當(dāng)?shù)目焖傩穆实仍?，影響血流?dòng)力學(xué)功能，造成心輸出量降低。多項(xiàng)大規(guī)模心力衰竭試驗(yàn)顯示，房顫是心衰死亡和發(fā)病的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，故準(zhǔn)確評(píng)價(jià)房顫患者的左室功能具有重要意義。LVEF測(cè)定是最常用的定量評(píng)價(jià)左室整體收縮功能的超聲檢測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)，逐漸認(rèn)識(shí)到評(píng)價(jià)左室舒張功能對(duì)于房顫患者與評(píng)價(jià)其左室收縮功能同樣重要。有研究表明，房顫是心室舒張功能障礙的結(jié)果。冠心病、高血壓性心臟病等原發(fā)心臟疾病導(dǎo)致左室舒張功能減低,以致左室內(nèi)壓力升高，進(jìn)而引起左房壓力升高，左房擴(kuò)大,心房肌重構(gòu)，引發(fā)一系列電生理的改變，導(dǎo)致房顫的發(fā)生[5]。房顫發(fā)生時(shí)，心房有效收縮功能消失，心室血液充盈完全依賴左室舒張所產(chǎn)生房室間壓力階差，此時(shí)如果左室舒張功能減低，將加重心功能障礙，甚至導(dǎo)致心衰。另外房顫患者心室舒張功能狀態(tài)與房顫時(shí)左心房及左心耳血栓的形成亦關(guān)系密切[6]。

常規(guī)超聲心動(dòng)圖在直接評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)及其功能時(shí)受到很多限制，特別是對(duì)于合并房顫的患者心室率的絕對(duì)不規(guī)則使其心室充盈期存在明顯差別且難得到完整的二尖瓣血流圖和肺靜脈血流圖頻譜，使我們難以用傳統(tǒng)的LVEF及二尖瓣、肺靜脈血流圖方法來(lái)評(píng)價(jià)其左室收縮及舒張功能。這也成為慢性房顫患者被很多心衰研究剔除的原因之一。

彩色M型多普勒具有較高的時(shí)間和空間分辨力，運(yùn)用M型彩色多普勒技術(shù)測(cè)量的VP是評(píng)價(jià)左室舒張功能的新指標(biāo)。其原理為左心室舒張時(shí)由心尖向心底部傳播的舒張波，使得由心底至心尖產(chǎn)生一壓力梯度使血液“吸入”左心室。研究表明，VP不依賴于前負(fù)荷的變化，心室舒張時(shí)負(fù)壓吸引致室內(nèi)產(chǎn)生壓力梯度，VP和此壓力梯度直接相關(guān)，彩色M型的“火焰波”是由于左室內(nèi)血流的柱狀運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，而非E波波峰從二尖瓣口到左室的播散。當(dāng)心室舒張功能下降時(shí)，心室舒張不能產(chǎn)生明顯的壓力梯度，壓力梯度減小甚至消失[7]。VP可定性和定量評(píng)估左室舒張功能，診斷假性正常化具有更高的敏感性和特異性[8]。

TVI是在組織多普勒成像（DTI）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的成像技術(shù),它不受心房節(jié)律的影響，應(yīng)用了超高幀頻同步處理技術(shù)，可以獲得準(zhǔn)確的局域心肌速度曲線，不僅可以對(duì)同一時(shí)相不同節(jié)段的心肌進(jìn)行多點(diǎn)取樣，還能對(duì)同一患者不同時(shí)期的心肌組織彩色成像中心位置取樣，從而對(duì)得出的運(yùn)動(dòng)曲線進(jìn)行對(duì)比分析，找出其運(yùn)動(dòng)異常的特點(diǎn)，定量測(cè)定室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度。

二尖瓣瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)代表了心肌纖維在這個(gè)平面上由基底部向心尖的運(yùn)動(dòng)，在這個(gè)切面上心肌纖維數(shù)目多于任何一個(gè)短軸切面，因此正常與異常之間的差別得以放大且較少依賴于局部變化。舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)各部位的運(yùn)動(dòng)速度的平均值，可以敏感地反映左室舒張功能狀態(tài)，它很少受心臟負(fù)荷狀態(tài)及心率的影響[9]。本研究結(jié)果顯示房顫患者的Em，尤其E/Em值與竇律患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示房顫患者左室舒張功能較竇律患者降低。

舒先紅等[10]提出在四腔心切面二尖瓣環(huán)的外側(cè)獲得左室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)曲線，測(cè)量其收縮期運(yùn)動(dòng)速度峰值可以反應(yīng)左室心肌在長(zhǎng)軸方向上的收縮運(yùn)動(dòng)。本研究中房顫組患者多為陣發(fā)性房顫，左室內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)（EF）雖較竇律組并無(wú)明顯差別，但其左室側(cè)壁的收縮速度已有減低，表明TVI技術(shù)可能在反應(yīng)房顫患者收縮功能方面更為精細(xì)。

綜上，運(yùn)用彩色M型及TVI技術(shù)檢測(cè)VP、Em、E/Em及Vs,較少受心律及心房收縮的影響，應(yīng)用于房顫患者可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查方法的不足，更敏感地反映其左室收縮及舒張功能的狀態(tài)。應(yīng)變峰值速度作為新的心房肌形變指數(shù)，與常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)得的反應(yīng)結(jié)構(gòu)變化的參數(shù)相比，可以更早的提示左房功能不全。

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