李 杰 ，張 梅 ，黃體鋼 ，谷世奎 ，李廣平

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211；2.武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

心血管疾病是導(dǎo)致死亡和喪失生活能力的首要原因之一。急性心肌梗死（AMI）作為冠心病的嚴(yán)重類型在我國(guó)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且患病的年齡趨于年輕化。目前大量研究發(fā)現(xiàn)AMI的女性患者其早期病死率明顯高于男性患者[1]。而國(guó)內(nèi)關(guān)于此問(wèn)題的大樣本資料分析較少，現(xiàn)將AMI后男、女患者住院病死率的差別及其影響因素作比較分析，了解其早期病死率存在差異的原因，調(diào)整治療差異以減少影響女性患者病死率的不利因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科2000年1月～2004年12月序貫收治并確診為AMI的患者1 034例（年齡20～103歲；男718例，女316例）。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:（1）持續(xù)胸痛>30min。（2）心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變或病理性Q波形成。（3）心肌酶濃度的動(dòng)態(tài)變化。以上3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可診斷。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）定義為心電圖顯示有兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心肌梗死。高血壓、糖尿病的診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。高膽固醇血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇（TC）≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.40mmol/L。DTN（door-to-needle）時(shí)間:指AMI患者送達(dá)醫(yī)院至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間間隔。DTB（door-to-balloon）時(shí)間:指 AMI患者送達(dá)醫(yī)院至行PCI術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間間隔[2]。

1.2 方法 對(duì)男、女患者的年齡、既往史、診療等臨床資料進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)臨床資料 本研究共包括1 034名AMI患者，其中女性患者約占30.6%（n=316）。在所有的AMI患者中女性的年齡比男性大 [(70.1±8.8)歲vs(62.3±12.1)歲,P<0.001]，發(fā)病危險(xiǎn)因素中女性有高血壓史、糖尿病史、心絞痛史的比例比男性高（分別為 49.1%vs41.2%,P<0.05；21.2%vs13.8%,P<0.05；58.2%vs46.1%,P<0.001）。女性發(fā)病入院時(shí)TG、LDL值與男性相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但心功能情況（入院時(shí)Killip分級(jí)≥III級(jí)）比男性差（20.4%vs 11.3%，P<0.001）。住院期間女性患者并發(fā)房顫、急性肺水腫、心源性休克的比例明顯高于男性患者（分別為12.3%vs 7.8%,P<0.05;15.2%vs 10.0%,P<0.05;6.0%vs1.7%,P<0.001），而EF、并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、致死性心律失常、各種房室傳導(dǎo)阻滯兩組之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 住院期間的治療情況 見(jiàn)表1。患者住院1周內(nèi)的用藥情況比較顯示男性患者應(yīng)用口服或靜脈硝酸酯類藥物、低分子肝素、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥的比例均高于女性患者（P<0.05）。兩組患者在口服硝酸酯類藥物、靜脈硝酸酯類藥物、ASA的應(yīng)用比例均高于90%，其中男性的應(yīng)用比例均≥95%。

在所有AMI患者中男性比女性接受再灌注治療（除外冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）的比例高（P<0.001），其中男性接受單純PCI治療和溶栓+PCI治療的比例高于女性（P<0.001；P<0.05）。單純行溶栓治療的男、女患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在發(fā)病后女性比男性更少接受理想DTB時(shí)間內(nèi)的再灌注治療（P<0.05），理想DTN時(shí)間兩組之間無(wú)明顯差異。接受急診再灌注處理的男、女患者DTN時(shí)間和DTB時(shí)間的中位數(shù)分別為1.00 h vs 1.21 h（P=0.199）和 1.50 h vs2.00 h（P=0.091）。

2.3 住院病死率及相關(guān)因素分析 所有女性AMI患者和女性STEMI患者住院期間的病死率均高于男性患者（P<0.001;P<0.001），見(jiàn)表 1。

表1 患者入院1周內(nèi)的用藥情況、再灌注治療和病死率的比較[%（n）]

續(xù)表

對(duì)全部AMI患者的住院病死率的影響因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10）。共將10個(gè)變量分別代入公式計(jì)算得出：性別、年齡分層（<70歲、≥70歲）、心絞痛史、吸煙史、Killip分級(jí)≥III級(jí)、急診PCI、溶栓治療共7個(gè)自變量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，逐步將變量納入方程。其中女性、年齡≥70歲、心絞痛史、吸煙史、Killip分級(jí)≥III級(jí)是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急診PCI是獨(dú)立保護(hù)性因素，Exp（B）為0.323，溶栓治療對(duì)患者病死率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 2。

表2 對(duì)AM I患者住院病死率影響因素的分析（多元Logistic回歸分析）

3 討論

本研究對(duì)1 034例AMI患者分男、女兩組分別比較其一般診療情況、住院病死率及其相關(guān)因素。兩組患者的基本臨床情況比較顯示所有AMI女性的年齡較男性大約8歲，合并部分發(fā)病危險(xiǎn)因素的患者比例比男性高，且發(fā)病后心功能狀況較差，出現(xiàn)較嚴(yán)重和致死性并發(fā)癥的比例也比男性高，這部分可以解釋為何女性的住院病死率高于男性，而且有研究證明女性本身就是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,3]，本研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。目前多項(xiàng)研究表明女性患者病死率較高可能是由于他們有更多的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素[1,3]。

患者入院后1周內(nèi)的用藥情況表明女性患者應(yīng)用洋地黃、利尿劑多于男性。這類藥物主要用于改善患者癥狀，常應(yīng)用于病情較重或加重時(shí)，而這從側(cè)面也說(shuō)明了女性患者入院后的病情較男性更重。目前雖然患者應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、調(diào)酯藥等能改善心臟功能和預(yù)后藥物的比例較以前明顯增加，但性別之間應(yīng)用的不平等依然存在[4]。

有報(bào)道顯示AMI后因左心室功能異常和/或心衰導(dǎo)致的心源性猝死的患者明顯增加。而β受體阻滯劑已被證明可以減少AMI后致命性室性心律失常的發(fā)生，提高患者的存活率[5]。Piccini等[6]的研究結(jié)果表明早期（入院24h內(nèi)）應(yīng)用β受體阻滯劑能明顯減少AMI后持續(xù)性室速/室顫患者的住院病死率。Miller等[7]也發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑幾乎可以改善AMI后所有亞組患者的臨床預(yù)后。雖然本文中男、女患者并發(fā)致命性室性心律失常的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)用β受體阻滯劑的女性患者卻明顯少于男性患者。故對(duì)兩組間病死率的差異可能會(huì)產(chǎn)生一定影響。由于女性患者入院后的心臟功能較差（Killip分級(jí)≥III級(jí)患者明顯多于男性），故應(yīng)用β受體阻滯劑的比例較少不排除是由于此原因造成的。

與藥物治療相似，本研究顯示女性AMI住院患者比男性更少接受介入治療，且接受此項(xiàng)治療的時(shí)間也更長(zhǎng)，Cannon等[8]通過(guò)對(duì)美國(guó)1994年6月到1998年3月的第2次心肌梗死注冊(cè)數(shù)據(jù)資料的研究發(fā)現(xiàn)患者的DTB時(shí)間不同,其校正后住院病死率的差異存在顯著性?；颊叩腄TB時(shí)間在2 h之內(nèi)同超過(guò)2 h相比,其校正后病死率從41%增加到62%。從而認(rèn)為在心肌梗死的再灌注治療中,DTB時(shí)間是影響治療效果的重要因素。但De Luca等[9]卻認(rèn)為,對(duì)于STEMI的心肌梗死患者，病死率從發(fā)病至行PCI術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)間相關(guān)，而與DTB時(shí)間無(wú)關(guān)。同時(shí)認(rèn)為從發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間>4 h可以看作患者1年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定的指南對(duì)采用溶栓治療和行PCI術(shù)的AMI患者給出了理想的DTN時(shí)間（DTN時(shí)間≤30min）和理想DTB時(shí)間（DTB時(shí)間≤90min），但據(jù)調(diào)查即使是醫(yī)療條件較好的國(guó)外其臨床病例都有很多達(dá)不到這種要求。

對(duì)影響住院患者病死率的多因素Logistic回歸分析顯示在所有住院的AMI患者中急診PCI是獨(dú)立保護(hù)性因素，此結(jié)果與上述Cannon等[8]的研究結(jié)果一致。而本研究得出溶栓治療不影響患者住院病死率與報(bào)道不一致[10]，考慮可能與沒(méi)有分析發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓再閉率、溶栓后致命性出血、溶栓藥物的不同等對(duì)溶栓效果的影響或病例數(shù)較少有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道溶栓治療尤其是早期（發(fā)病后2 h內(nèi)）進(jìn)行溶栓治療不僅可以減少死亡、致死性心梗的再發(fā)和增加患者30 d內(nèi)的臨床獲益，而且其增加患者存活率的效果甚至要好于單純PCI治療[11]。但溶栓治療仍然存在一些缺陷，如梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的再通率低60%～80%，心肌梗死溶栓的血流分級(jí)達(dá)（TIMI）3級(jí)血流者僅占30%～55%，約有50%的AMI患者不能從中獲益；晚期再閉塞率較高約28%～41%；出血并發(fā)癥較高等。

一些研究發(fā)現(xiàn)患者在治療上差異較小，不會(huì)影響其早期病死率[12]。可是另外的研究卻認(rèn)為AMI患者不同性別間的病死率差異歸咎于治療上的差異[13]。因此，男、女之間住院病死率的不同取決于發(fā)病危險(xiǎn)因素的不同還是治療上的差異仍存在廣泛的爭(zhēng)議。Jneid等[14]的研究表明經(jīng)多變量校正后AMI患者在入院后同一段時(shí)期內(nèi)不同性別間的治療存在差異，并且值得注意的是，所有AMI患者中應(yīng)用合理治療措施的比例低于理想目標(biāo)，表明在完善AMI患者的治療方面仍有一定的提高空間。

綜上所述，女性AMI患者和STEMI患者的住院病死率均顯著高于男性，這是由于女性患者的發(fā)病年齡大、伴隨的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素多，且在接受理想DTB時(shí)間內(nèi)的介入治療和β受體阻滯劑的使用率方面明顯低于男性患者。由于本文為單中心回顧性研究，入選病例均為入院的AMI患者，并未去除在急診死亡和拒絕接受治療的患者等因素的影響，所以在分析結(jié)果時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮到這些因素。

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