崔 靖，賀忠江，姚寶群，閻一鳴，陳敏中，高慧娟

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，天津 300052；2.天津大學(xué)醫(yī)院）

青光眼是老年人主要致盲原因之一，如何早期發(fā)現(xiàn)隱藏在正常人群中的青光眼患者，積極進(jìn)行早期治療，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生尤為重要[1-2]。本研究于2000~2003年，對(duì)天津某大學(xué)40歲以上教職工進(jìn)行了原發(fā)性青光眼的全面篩查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 確定40歲以上教職工1 592人為調(diào)查對(duì)象，審定篩查標(biāo)準(zhǔn)和登記表。

1.2 疑似閉角型青光眼（PACG）或易關(guān)閉的前房角的判斷標(biāo)準(zhǔn) 有可疑病史和（或）家族史，同時(shí)6點(diǎn)時(shí)鐘位角膜緣前房深度≤1/3CT[3-4]。具體方法如下：裂隙燈光源由45度角照入，形成6點(diǎn)時(shí)鐘位到12點(diǎn)時(shí)鐘位垂直光帶，計(jì)算A、B、C、D、E和F共6個(gè)點(diǎn)的前房深度，并記錄6點(diǎn)時(shí)鐘位周邊角膜厚度（CT值），比較 A、B、C、D、E和 F點(diǎn)與 CT值之間的關(guān)系。A、B、C、D、E和F點(diǎn)具體位置確定方法如下：A點(diǎn)：與角鞏膜緣黑白交界的虹膜可見(jiàn)部；B點(diǎn)：自虹膜的A點(diǎn)上移1CT位置；C點(diǎn)：自B點(diǎn)上移1CT位置；D點(diǎn)：虹膜最高點(diǎn)；E點(diǎn)：瞳孔緣；F點(diǎn)：晶狀體前極（圖1）。本研究共檢查491只眼，其中A≤1/3CT的201眼中陽(yáng)性結(jié)果有105例，暗室實(shí)驗(yàn)B≤1/3陽(yáng)性率為52.2%；暗室實(shí)驗(yàn)A=1/3且B>1/3的250眼中有1例的結(jié)果陽(yáng)性；暗室實(shí)驗(yàn)A>1/3的40眼中無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。由于Van Herick’s實(shí)驗(yàn)和測(cè)光照射角膜檢測(cè)的準(zhǔn)確性較低，同時(shí)受人群個(gè)體差異性影響較大，所以本次篩查未被采用[5]。

1.3 判斷青光眼杯的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)盤(pán)沿形態(tài)變化：（1）對(duì)于中心型杯，首先分別記錄雙眼橫向（H）鼻側(cè)盤(pán)沿、橫向杯和顳側(cè)盤(pán)沿寬度，縱向(V)上方盤(pán)沿、縱向杯和下方盤(pán)沿寬度。疑似青光眼杯的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：縱向C/D≥0.6，或雙眼C/D差值≥0.2，或發(fā)現(xiàn)盤(pán)沿出血。如果遇到大視盤(pán)，應(yīng)根據(jù)“ISNT”法則判斷，如果上方或下方的盤(pán)沿寬度小于鼻側(cè)，應(yīng)定為疑似青光眼杯。（2）對(duì)于偏心型杯，應(yīng)參照“Speath’likelihood scalemethod”[6],如有盤(pán)沿局限性變窄（切跡），應(yīng)判斷為疑似青光眼杯。如疑似青光眼杯，則再行視野檢查。用Octopus101型微機(jī)視野計(jì)的tG2Top程序，確診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Johnson的在敏感區(qū)有3個(gè)以上連續(xù)的、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的暗點(diǎn)[7]。如果盤(pán)沿異常的部位恰與視野缺損部位對(duì)應(yīng)，則可以確定青光眼杯。

1.4 眼壓測(cè)量 全部用同一個(gè)Perkin’s壓平眼壓計(jì)測(cè)量。對(duì)于臨界值眼壓，必須有3次或以上≥21mmHg方可確定高眼壓。必要時(shí)測(cè)量中央角膜厚度后進(jìn)行眼壓校正。確診閉角型青光眼前全部進(jìn)行動(dòng)態(tài)前房角鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行UBM檢查。

2 結(jié)果

2.1 受檢率 應(yīng)受檢人數(shù)1592人，實(shí)受檢人數(shù)1588人，受檢率99.7%。

2.2 篩查結(jié)果 天津某大學(xué)40歲以上特定人群原發(fā)性青光眼的患病率為3.53%。其中PACG患病率為2.46%，慢性者占79%,女性占53.8%；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）患病率為1.07%，男性占58.8%。詳見(jiàn)表1。本研究發(fā)現(xiàn)高眼壓癥6例5眼和正常眼壓性青光眼3例3眼，未列入表1中。

表1 天津某大學(xué)40歲以上教職工原發(fā)性青光眼的篩查結(jié)果

3 討論

3.1 中國(guó)原發(fā)性青光眼的患病率和開(kāi)角與閉角型青光眼的比例 從本文1個(gè)單位的特定人群篩查結(jié)果分析，天津某大學(xué)40歲以上特定人群（平均年齡66.3歲）原發(fā)性青光眼的患病率為3.53%。POAG/PACG為0.43。與胡錚等[8]1985年在北京順義的資料（原發(fā)性青光眼的患病率為0.60%，其中閉角型和開(kāi)角型的比率約4∶1，40歲以上人群的患病率為1.40%）差距甚大；與何明光等[9]2004年在廣州荔灣的資料（我國(guó)開(kāi)角型青光眼占原發(fā)性青光眼中的54.7%,而閉角型青光眼僅占39.6%）差距也很大。本文結(jié)果與Foster等[10]的結(jié)果接近：新加坡對(duì)40～79歲的1 717華裔人群篩查結(jié)果，原發(fā)性青光眼的患病率為4.7%，POAG為2.4%。

因此，中國(guó)原發(fā)性青光眼的患病率以及閉角和開(kāi)角型青光眼的比例到底是多少值得研究。分析原因，可能由于時(shí)間、地區(qū)以及檢查方法的差異所致。Congdon[11]通過(guò)文獻(xiàn)比較發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人前房軸深和白種人之間無(wú)顯著差別，是否我國(guó)尚有更多的開(kāi)角型青光眼未發(fā)現(xiàn)？是否意味著中國(guó)開(kāi)角型青光眼有上升的趨勢(shì)？

3.2 關(guān)于“淺前房”的篩查標(biāo)準(zhǔn)和前房深度6點(diǎn)相對(duì)定量測(cè)量法 用前房深度6點(diǎn)相對(duì)定量測(cè)量法對(duì)1 253例患者和“志愿者”進(jìn)行了前房形態(tài)測(cè)量，對(duì)246例491眼淺前房者同時(shí)進(jìn)行了暗室試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在角膜緣處周邊前房深度（LCD，以角膜厚度值CT計(jì)）等于0的201眼，暗室試驗(yàn)陽(yáng)性者105眼，陽(yáng)性率為52.24%。LCD與暗室試驗(yàn)陽(yáng)性率最相關(guān)。LCD≥1/3的250眼中，只有1眼的暗室試驗(yàn)陽(yáng)性，而且經(jīng)過(guò)前房角鏡檢查證實(shí)屬于高摺虹膜型。其余LCD>1/3的40眼，暗室試驗(yàn)全部陰性。因此，本文擬定的淺前房篩查標(biāo)準(zhǔn)是：凡是LCD＞1/3CT者，如果沒(méi)有確切的病史和（或）家族史，不列入“淺前房”。

Nolan[5]的報(bào)告表明，測(cè)量LCD對(duì)判斷前房角關(guān)閉狀態(tài)更為有效，房角關(guān)閉的發(fā)生率為6.5%。受試者工作特性曲線下面積（AUC）為0.904,95%置信區(qū)間（CI）為0.870,0.937。通過(guò)光學(xué)厚度測(cè)量和超聲檢查來(lái)測(cè)量前房軸深（ACD）的有效性稍差，AUC分別為0.859和0.810。所以對(duì)于房角狀態(tài)的篩查，LCD評(píng)估方法優(yōu)于前房軸深測(cè)量，更加適于中國(guó)人群。

3.3 關(guān)于“疑似開(kāi)角型青光眼” 本研究體會(huì)，對(duì)于閉角型青光眼，如果有裂隙燈和Perkin’s眼壓計(jì)，暗室試驗(yàn)可以在基層“點(diǎn)”上進(jìn)行。所以，重點(diǎn)是辨認(rèn)青光眼杯和確診開(kāi)角型青光眼。顯然，認(rèn)真的眼底檢查至關(guān)重要。例如本研究1例，男性，45歲。右眼C/D：H=V=0.7;左眼C/D：橫徑0.8，縱徑0.9，血管屈膝+，移位+，眼壓始終正常，視野正常，確診為正常眼壓性青光眼并跟蹤治療，1年后出現(xiàn)了典型的弓形暗點(diǎn)（此例仍以“疑似”病例計(jì)算，未納入本次統(tǒng)計(jì)）。

此外還應(yīng)該指出，確實(shí)有些難以確診的疑似青光眼，即使是在大醫(yī)院由著名眼科醫(yī)生使用最先進(jìn)的儀器檢查，也會(huì)存在“疑似青光眼”，如美國(guó)Speath所說(shuō)，青光眼的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)過(guò)程，如同人從出生到死亡一樣。因此，他把青光眼的診斷形象地描繪出一張帶有綠、黃和紅3種顏色的卡片交給病人，有的人可能長(zhǎng)期停留在“黃牌警告”的位置，終生沒(méi)有發(fā)生青光眼。

3.4 關(guān)于繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障和年齡相關(guān)性黃斑變性等其他眼病 本文未報(bào)告。鑒于本文屬于1次性橫斷篩查結(jié)果，而青光眼，尤其慢性開(kāi)角型青光眼是一個(gè)“過(guò)程”，因此本文對(duì)于疑似PACG，僅以1次暗室試驗(yàn)結(jié)果確定陽(yáng)性、陰性或繼續(xù)列為疑似；對(duì)POAG，只以本次1周內(nèi)的檢查結(jié)果確定或排除，或確診，或繼續(xù)列為疑似POAG。

眾所周知，90年代以來(lái)，激光掃描檢眼鏡（scanning laserophthalmoscope,SLO）和光學(xué)干涉斷層成像術(shù)（optic coherence tomography,OCT）逐漸被用來(lái)作為青光眼性視盤(pán)形態(tài)損害的檢測(cè)手段。近年又出現(xiàn)了所謂的Discam技術(shù)（digitalstereoscopic camera）。Correnti等[12-13]對(duì)OCT和Discam進(jìn)行了對(duì)比研究，據(jù)稱，Discam的敏感性更好。但Speath始終強(qiáng)調(diào)了用眼科醫(yī)生的眼睛直接觀察視盤(pán)形態(tài)有重要意義。Varma[14]、我國(guó)學(xué)者李美玉和徐亮皆認(rèn)為，眼底檢查的經(jīng)驗(yàn)必不可少，它是最實(shí)用的方法。比如，如何識(shí)別杯的邊緣，特別是對(duì)于不同形狀、不同大小的視盤(pán)，伴有近視眼和某些先天異常的視盤(pán)，如何與牽牛花綜合征、視盤(pán)缺損等先天異常鑒別，如何判斷視盤(pán)血管主干位置對(duì)盤(pán)沿的影響等，任何現(xiàn)有的先進(jìn)儀器均不能取代有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師的眼底鏡檢查。

通過(guò)將本文結(jié)果與新加坡（2000）研究資料、胡錚等（1985）研究資料及何明光（2004）資料進(jìn)行比較并推測(cè)，我國(guó)原發(fā)性青光眼的患病率和開(kāi)角型青光眼的構(gòu)成比有增加趨勢(shì)。

[1]Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide[J].Br J Ophthalmol,1996,80(5):389

[2]Friedman DS,WolfsRC,O’Colmain BJ,etal.Prevalence ofopenangle glaucoma among adults in the United States[J].Arch Ophthalmol,2004,122(4):532

[3]WeiHY,He ZJ,Wang H.The study of six points relative quantitative measurement of anterior chamber depth with slit lamp[J].Int J Ophthalmol,2008,8(1):78

[4]Wang H,He ZJ,Yan YM,et al.Signification of six points relative quantitative measurement of theanterior chamber depth toearly diagnosis of angle-closure glaucoma[J].Int JOphthalmol,2008,8(8):1685

[5]Nolan WP,Aung T,Machin D,etal.Detection of narrow angle and established angle closure in Chinese residents of Singapore:potentialscreening tests[J].Am JOphthalmol,2006,141(5):896

[6]Boes DA,Spaeth GL,Mills RP,etal.Relative optic cup depth assessments using three stereo photography viewing methods [J].J Glaucoma,1996,5(1):9

[7]Johnson PH.Structure and function evaluation:criteria for glaucomatous visual field loss using standard automated perimetry and short wavelength automated perimetry [J].Am J Ophthalmol,2002,134(2):177

[8]胡錚,趙家良,董方田,等.北京市順義縣青光眼流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志，1989,25(3)：115

[9]HeM,Foster PJ,Ge J,etal.Prevalenceand clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese:a population-based study in Liwan Distrct,Guangzhou[J].InvestOphthalmol VisSci,2006,47(7):2782

[10]Foster PJ,Oen FT,Machin D,et al.The prevalence of glaucoma in Chinese residentsof Singapore:a cross-sectional population survey oftheTanjongpagardistrict[J].ArchOphthalmol,2000,118(8):1105

[11]Congdon N,Wang F,Tielsch JM.Issues in the epidemiology and population-based screeningof primary angle-closureglaucoma[J].SurvOphthalmol,1992,36(6):411

[12]HeeMR,Izatt JA,Swanson EA,etal.Optical coherence tomography of thehuman retina[J].Arch Ophthalmol,1995,113(3):325

[13]Correnti AJ,Wolstein G,Price LL,etal.Comparison of optic nerve head assessmentwith a digital stereoscopic camera(Discam),scanning laser ophthalmoscopy,and stereophotography[J].Ophthalmology,2003,110(8):1499

[14]Varma R,Hilton SC,Tielsch JM,etal.Neural rim area declineswith increased intraocular pressure in urban Americans[J].Arch Ophthalmol,1995,113(8):1001