章清華，方佩華，張艷麗，李 寧，馮 憑，張寶泉，王英姿

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1.核醫(yī)學(xué)科；2.代謝病科，天津 300052）

Graves?。℅D）是一種自身免疫異常，以血清中存在促甲狀腺素受體抗體 (thyrotropin receptor antibody，TRAb)為特征的疾病。TRAb與促甲狀腺素受體（thyrotropin receptor,TSHR）結(jié)合導(dǎo)致受體活化，繼而產(chǎn)生一序列GD的臨床表現(xiàn)。GD患者血清中還存在針對其他甲狀腺抗原的自身抗體，如針對甲狀腺過氧化物酶的甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)。這些抗體在GD中的病理生理作用和它們的變化尚不明確。本次前瞻性研究主要對GD患者中TRAb和TPOAb的演變進(jìn)行評價，并對它們之間及它們與甲狀腺功能之間的相關(guān)性進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 232例初發(fā)的GD患者被納入本次研究，其中男 67 例，女 165 例，年齡 20～79（30.5±14.6）歲。納入研究的患者都給予正式的知情同意書。GD的診斷根據(jù)臨床癥狀如高代謝癥狀，彌漫性甲狀腺腫大，部分患者具有眼癥等；實(shí)驗(yàn)室檢測有高游離甲狀腺素（free thyroxin，F(xiàn)T4），高游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）， 低 促 甲 狀 腺 素（thyrotropin，TSH），甲狀腺高99mTc攝取。所有GD患者都是初次診斷，然后給予抗甲狀腺藥物（anti-thyroid drug，ATD）治療（每天甲巰咪唑 15～40mg），同時配用25～75μg左旋甲狀腺素（L-T4）以維持正常的甲功狀態(tài)和臨床狀態(tài)。所有病例分別在診斷時，治療3、6、12、18和24月時收集血清以備檢測。初始診斷時共獲取了所有232例GD患者的血清標(biāo)本，在治療3、6、12、18 和 24 月時分別獲得了 127、117、135、102 和58例標(biāo)本。血樣收集在非抗凝管中，4℃下3500 r/min，離心5min。血清分裝后保存在-80℃待檢測。

1.2 血清檢測

1.2.1 甲狀腺功能檢測 血清TSH（參考范圍0.3～5.0 μIU/ml），F(xiàn)T4(參考范圍 11.5～23.5 pmol/L)和 FT3(參考范圍3.5～6.5 pmol/L)采用化學(xué)發(fā)光法檢測(ADVIACentaur,Germany)。

1.2.2 TRAb檢測 TRAb用ELISA檢測[1]。純化的重組TSHR氨基端蛋白（thyrotropin receptor N terminal，TSHR-N）用0.1mol/L碳酸鈉-碳酸氫鈉緩沖液（pH 9.6）稀釋后，包被酶標(biāo)板(1 μg/ml,100 μl/孔)，在4℃過夜；洗板并用含0.1%Tween和3%牛血清白蛋白的磷酸鹽緩沖液封閉1 h；將10μl患者血清用磷酸鹽緩沖液進(jìn)行1:100稀釋后，加入酶標(biāo)板孔內(nèi)（100μl/孔），放置于 37℃，1 h；洗板后，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的羊抗人IgG抗體（100μl/孔），放置于37℃，1 h；洗板后，加入底物磷酸對硝基苯酯（p-nitrophenyl phosphate，PNPP，1 mg/ml，pH 9.8，100 μl/孔）放置于37℃，1 h后在酶標(biāo)儀上405 nm處檢測光密度值（OD405），以O(shè)D405大于正常人群組P95為陽性（P95時 OD405=0.68，參考范圍 0.15～0.68）。

1.2.3 TPOAb檢測 TPOAb檢測采用ELISA法[2]。采用重組的甲狀腺過氧化物酶（TPO）作為抗原進(jìn)行包被，其他過程同TRAb檢測。以O(shè)D405大于正常人群組P95為陽性（P95時 OD405=0.74,參考范圍 0.13～0.74）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析；治療不同時間時各變量用Kruskal-Wallis test進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以上統(tǒng)計(jì)由SPSS 15.0完成。

2 結(jié)果

2.1 TRAb和TPOAb陽性率 TRAb和TPOAb在治療過程中的變化不盡相同，見表1。

2.2 TRAb和TPOAb水平 詳見表2。

表1 TRAb和TPOAb陽性率

表2 TRAb和TPOAb水平

2.3 患者甲狀腺功能 治療3個月時所有患者FT3，F(xiàn)T4都恢復(fù)正常，治療12個月時TSH才完全恢復(fù)正常，見表3。

2.4 TRAb和TPOAb相關(guān)性分析 進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，TRAb與TPOAb之間，TRAb與甲狀腺功能之間，TPOAb與甲狀腺功能之間均無相關(guān)性。

表 3 FT3、FT4和 TSH 水平

3 討論

本研究是為了闡明在GD初發(fā)時及抗甲狀腺治療過程中TRAb和TPOAb的變化過程。結(jié)果顯示TRAb水平和陽性率在ATD治療過程中都穩(wěn)步下降，這與之前的研究相一致[3]。實(shí)驗(yàn)前，我們認(rèn)為TPOAb水平及陽性率變化應(yīng)該與TRAb變化一致。然而事實(shí)并非如此，研究發(fā)現(xiàn)TPOAb水平在ATD治療的初期出現(xiàn)了逐步上升，這與TRAb水平從一開始就逐漸下降的趨勢相反。進(jìn)行相關(guān)性分析時發(fā)現(xiàn)，TRAb和TPOAb的陽性率也是相互獨(dú)立，無相關(guān)性。

之前研究顯示，在懷孕過程中，ATD的免疫抑制作用對不同的甲狀腺抗體具有選擇性[4]，此結(jié)果和我們的研究數(shù)據(jù)表明以往報(bào)道的ATD的免疫抑制作用[5]可能對TRAb更明顯，對TPOAb相對少一點(diǎn)。在ATD治療GD過程中，TRAb的親和力和活性可能會發(fā)生變化，已有研究表明，在GD治療過程中，近半數(shù)患者的TRAb表型發(fā)生改變[6]，這些變化導(dǎo)致了TRAb刺激活性的下降。近年來制備成功的TSHR單克隆抗體[7]有助于闡明TSHR和其自身抗體之間相互作用的復(fù)雜分子機(jī)制。

TRAb導(dǎo)致了GD甲亢產(chǎn)生[8]已經(jīng)為大家所知，然而在GD發(fā)生、發(fā)展過程中，TPOAb所起的病理作用還不清楚。在GD治療過程中，TRAb和TPOAb之間并無相關(guān)性，這也許能說明它們是針對不同抗原的獨(dú)立免疫過程。因此，TSHR介導(dǎo)的免疫損害并不能影響到TPO介導(dǎo)的免疫損害，反之亦然。

TPOAb在GD過程中可能提示著二次免疫異常，而不是作為初始的直接抗TPO作用導(dǎo)致的免疫損害，它可能在部分GD轉(zhuǎn)化為慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎過程中起作用。當(dāng)然，之前也有研究表明在部分橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）患者中也出現(xiàn)了針對TSHR的免疫損傷[9]。也就是說，在這些患者中，并沒有顯示出清晰的是GD還是HT的免疫異常。在組織病理上表現(xiàn)為具有明顯單核細(xì)胞浸潤的Graves甲狀腺毒癥。

與TRAb不同，TPOAb不是GD中的主要抗體，它在治療過程中的變化不同于TRAb。在本次研究中，初發(fā)GD患者的TPOAb陽性率（28.9%）比文獻(xiàn)報(bào)道的要低得多[10]。至少可以從兩方面來解釋：首先TPOAb不是GD中的主要抗體，只在HT中具有高的陽性率；其次，本次研究中采用重組的TPO作為抗原進(jìn)行TPOAb檢測，由于抗原純，無其他甲狀腺抗原污染，所以檢測結(jié)果更具特異性，具有更少的假陽性。

總之，在ATD治療GD早期過程中TPO水平的上升，TRAb和TPOAb之間，甲狀腺自身抗體與甲狀腺功能之間無相關(guān)性，這些結(jié)果表明TRAb和TPOAb在GD發(fā)生、發(fā)展過程中是針對不同抗原的具有獨(dú)立的免疫異常過程，這種免疫異常與甲狀腺功能狀態(tài)無直接相關(guān)。

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