陳旨娟，毓 青，楊衛(wèi)東，李 紅，王增光

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，天津 300052）

繼發(fā)性癲癇是癲癇外科手術(shù)的主要指征，但在手術(shù)切除致癇灶的同時(shí)，也常損害到患者正常的神經(jīng)功能，尤其是致癇灶位于重要腦功能區(qū)。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在癲癇病人術(shù)中對(duì)于神經(jīng)功能的保留方面起了重要作用，也越來(lái)越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視。本組14例患者除術(shù)前行各種頭皮腦電圖（EEG）及影像學(xué)檢查等進(jìn)行術(shù)前評(píng)估外，術(shù)中均行皮層體感誘發(fā)電位(Co-SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）及皮層腦電圖（ECoG）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使手術(shù)既能達(dá)到治療癲癇的目的，又完整地保留了神經(jīng)功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例為我院神經(jīng)外科住院部2009年5月～9月收治的患者，其中男9例，女5例；年齡14～39歲，平均（23.6±8.4）歲。術(shù)前均有癲癇發(fā)作，病程0.5個(gè)月至20年，平均（9.8±7.1）年。發(fā)作頻率1次/年～6次/d。發(fā)作類型：部分性發(fā)作2例，復(fù)雜部分性發(fā)作5例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作7例。臨床診斷：膠質(zhì)瘤4例，血管畸形2例，灰質(zhì)異位2例，腦膿腫1例，軟化灶1例，膠質(zhì)增生4例。均經(jīng)頭MRI或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)或附近有明確病變，神經(jīng)查體無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙。

1.2 術(shù)前檢查及評(píng)估 （1）術(shù)前均行長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)EEG和視頻EEG監(jiān)測(cè)，影像學(xué)檢查（頭CT和MRI、強(qiáng)化頭MRI）及功能影像學(xué)（PET-CT）檢查病變部位及進(jìn)行術(shù)前致癇灶定位；（2）確定腦部病灶與定位的致癇灶相吻合或接近，需手術(shù)部位均位于中央?yún)^(qū)或附近，其中8例位于中央前回或其前方，6例位于中后回或其后方；（3）術(shù)前無(wú)明確的神經(jīng)功能障礙；（4）術(shù)前行功能核磁共振成像（fMRI）明確功能投射纖維束的位置、走向及與病灶和致癇灶的毗鄰關(guān)系。

1.3 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)時(shí)正常使用吸入麻醉和肌松劑，隨手術(shù)深入改用異丙酚和芬太尼的全憑靜脈麻醉，并用靶控輸注系統(tǒng)控制靶濃度調(diào)節(jié)麻醉的深度，肌松維持使用萬(wàn)可松（維庫(kù)溴銨）。

1.4 Co-SEP監(jiān)測(cè) 以致癇病灶為中心，充分暴露病變和致癇灶區(qū)域。使用美國(guó)Nicolet公司4通道誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)護(hù)儀(Viking Quest)，于開顱對(duì)側(cè)刺激正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)，刺激頻率4.7Hz，強(qiáng)度以手指或腳趾微動(dòng)為準(zhǔn)，通常在10mA，最大不超過(guò)49.4 mA。在中央?yún)^(qū)放置4導(dǎo)條狀皮層電極，記錄Co-SEP，可以記錄到N20-P25波形及位相倒置的波形P22-N33，以兩個(gè)相反波形對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)之間確定為中央溝。若4導(dǎo)記錄到的均是N20-P25或P22-N33，則應(yīng)沿條狀電極長(zhǎng)軸向額極或頂枕方向平移，直至條狀電極記錄到兩種波形相反的波以確定中央溝的位置。

1.5 MEP監(jiān)測(cè) 使用同一術(shù)中監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)Co-SEP界定的中央溝位置將條狀電極調(diào)整至中央前回的位置，電極長(zhǎng)軸與中央溝平行，相鄰兩導(dǎo)分別作為刺激電極和參考電極依次刺激中央前回皮層。刺激電流自2mA開始，1mA遞增，直至可以引出分化良好的波形，于開顱對(duì)側(cè)口輪匝肌、大魚際肌、小魚際肌及下肢拇短展肌處記錄MEP。用郵票式號(hào)碼紙標(biāo)記可引出MEP的位置。刺激電流最大值為25mA；行MEP前30min停用肌松藥。術(shù)畢可再次行MEP監(jiān)測(cè)，明確運(yùn)動(dòng)功能保留是否完好。

1.6 ECoG監(jiān)測(cè)及手術(shù)方法 術(shù)中采用4×6專用皮層盤狀電極，單極導(dǎo)聯(lián)地毯式記錄，明確致癇灶部位，避開通過(guò)誘發(fā)電位及fMRI確定的中央?yún)^(qū)，切除致癇病灶，不能避開中央?yún)^(qū)時(shí)可行多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（MST）或皮層熱灼術(shù)，經(jīng)上述處理后再次行ECoG監(jiān)測(cè)，上述過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，直至棘波消失或明顯減少。

1.7 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1～2周，主要觀察圍手術(shù)期神經(jīng)功能及癲癇發(fā)作的改善情況；所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物。

2 結(jié)果

2.1 Co-SEP結(jié)果 14例均記錄到明確的Co-SEP的位相倒置，即N20-P25倒置為P22-N33，藉此定位中央溝的位置（圖1）。

2.2 MEP記錄結(jié)果 14例接受直接皮層電刺激，均可引出MEP，其中7例見于大魚際肌處，4例見于小魚際肌處，1例大小魚際肌均可見，2例見于下肢拇短屈肌處，所需刺激強(qiáng)度為5.8～21.6mA（圖2）。術(shù)畢再次刺激仍引出MEP。

2.3 ECoG監(jiān)測(cè)結(jié)果 14例病灶附近皮層可見棘波發(fā)放，且部分或完全切除病灶后仍可見周圍皮層區(qū)域棘波存在，對(duì)此區(qū)進(jìn)行MST或皮層熱灼術(shù)，并再次行腦電監(jiān)測(cè)，如仍有棘波，追加治療（圖3）。

2.4 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后病理報(bào)告為：膠質(zhì)瘤2例，星形細(xì)胞瘤2例，腦膿腫1例，軟化灶1例，血管畸形2例，異位神經(jīng)元2例，膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生4例。

2.5 隨訪結(jié)果 隨訪期間14例發(fā)作較術(shù)前明顯減少，其中9例無(wú)發(fā)作，5例出現(xiàn)2～3次部分性發(fā)作，調(diào)整抗癲癇藥后未再出現(xiàn)發(fā)作。2例（14.29%）出現(xiàn)短暫神經(jīng)功能障礙：1例為病灶位于左額葉，術(shù)后第3天出現(xiàn)短暫不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，術(shù)后第8天恢復(fù)正常；另1例為病灶位于右額，術(shù)后第4天出現(xiàn)左側(cè)肢體輕偏癱，復(fù)查頭CT可見手術(shù)區(qū)水腫明顯，加大脫水藥治療肌力逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

在致癇病灶位于重要腦功能區(qū)的繼發(fā)性癲癇手術(shù)治療中，能否準(zhǔn)確識(shí)別大腦皮層感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)是很關(guān)鍵的。由于個(gè)體差異及病灶的擠壓、萎陷等，學(xué)者們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到單純依靠解剖標(biāo)志或影像技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行定位是不充分的，術(shù)后常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。利用神經(jīng)電生理的方法，可以在全麻狀態(tài)下，刺激病人外周神經(jīng)（如正中神經(jīng)或脛后神經(jīng)），在大腦皮層表面記錄到SEP,然后通過(guò)中央溝前后誘發(fā)電位的位相倒置來(lái)區(qū)別感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)，此方法簡(jiǎn)單易行、安全有效。

Co-SEP在運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)位相倒置現(xiàn)象的原理仍存有爭(zhēng)議，其中一種解釋認(rèn)為是由于產(chǎn)生突觸后電位細(xì)胞的動(dòng)作電位的方向不同造成的。感覺區(qū)內(nèi)的錐體細(xì)胞和衛(wèi)星細(xì)胞的軸突形成一個(gè)彌散的鏈接網(wǎng)，其方向是朝向外周皮質(zhì)細(xì)胞層。而運(yùn)動(dòng)區(qū)內(nèi)細(xì)胞的軸突方向是離開皮質(zhì)表面。這種感覺和運(yùn)動(dòng)軸突走向的不同可能是構(gòu)成Co-SEP位相倒置的原因。另一種解釋是基于皮層產(chǎn)生的偶極現(xiàn)象，當(dāng)感覺皮層3b區(qū)（位于中央溝后壁）的細(xì)胞被激活后，所產(chǎn)生的電偶極迅速激活臨近區(qū)域1、2、3a及4區(qū)域的細(xì)胞產(chǎn)生N20和P22誘發(fā)電位波形，而N22和P33則是由細(xì)胞再極化而形成的一個(gè)極像相反的波形[2]。目前，通過(guò)Co-SEP位相倒置為重要功能區(qū)定位已得到認(rèn)可。Tomas等[3]曾通過(guò)術(shù)中Co-SEP的位相倒置對(duì)62例位于中央?yún)^(qū)及附近腫瘤的手術(shù)進(jìn)行定位，結(jié)果顯示有94%的患者在皮層記錄到位相倒置的Co-SEP，據(jù)此指導(dǎo)手術(shù)僅有6%的病例術(shù)后出現(xiàn)了永久性運(yùn)動(dòng)功能損害。本組研究利用條狀皮層電極記錄Co-SEP，所有病例均成功誘發(fā)出位相倒置的電位，其中2例患者因病灶擠壓，由誘發(fā)電位界定的中央溝與解剖學(xué)位置不一致，術(shù)中以Co-SEP界定的中央溝為準(zhǔn)，行皮層電刺激并于大魚際肌處記錄到MEP。

在重要功能區(qū)及其附近皮層的癲癇手術(shù)中，運(yùn)動(dòng)皮層的精確定位對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的保留起很關(guān)鍵的作用[4]。事實(shí)上，僅憑術(shù)中Co-SEP的位相倒置確定中央溝來(lái)定位而沒(méi)有功能方面的信息是不夠的。因此近年來(lái)開始對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層直接電刺激明確術(shù)中運(yùn)動(dòng)區(qū)的位置[5]，通過(guò)高頻電刺激引發(fā)MEP的電生理監(jiān)測(cè)來(lái)確定主要運(yùn)動(dòng)區(qū)是對(duì)Co-SEP和影像學(xué)定位的一個(gè)重要補(bǔ)充，一般不會(huì)引起術(shù)中癲癇發(fā)作，并認(rèn)為MEP對(duì)反映運(yùn)動(dòng)功能的損害更敏感[6]。Neuloh等[7]對(duì)177例運(yùn)動(dòng)區(qū)病變的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)，有167例病人成功記錄到了MEP，檢出率為91.8%，術(shù)后8例患者出現(xiàn)永久運(yùn)動(dòng)功能障礙，發(fā)生率為4.9%。因不可逆的MEP的丟失意味著將發(fā)生永久的運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此MEP的監(jiān)測(cè)在幕上手術(shù)中是安全可行的，有助于最大限度地切除病灶而保留運(yùn)動(dòng)功能。通過(guò)本研究并結(jié)合文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，我們體會(huì)到術(shù)中成功誘發(fā)出MEP應(yīng)該注意：（1）刺激應(yīng)在給予肌松藥至少20～30min后進(jìn)行，否則很可能由于肌松藥的影響而不能誘發(fā)出MEP，這需要麻醉醫(yī)師的密切配合；（2）以盤狀皮層電極作為刺激電極比雙極同心圓刺激器更容易誘發(fā)出MEP,因?yàn)槠渑c皮層的接觸面積較大，刺激范圍廣，同時(shí)也能為手術(shù)節(jié)省時(shí)間。

繼發(fā)性癲癇患者單純切除致癇病灶往往不能消除棘波（癇性波），這就要求術(shù)中行ECoG監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)下一步的治療。ECoG是目前術(shù)中癲癇灶定位應(yīng)用最廣泛的技術(shù)，通過(guò)記錄皮層的棘波，來(lái)明確癲癇放電的范圍。ECoG波幅比頭皮EEG高5～10倍，描記出的異常波比頭皮EEG清晰，更能清楚地顯示癲癇波，而腦深層結(jié)構(gòu)的癲癇波也可記錄到[8]。Sandberg等[9-10]對(duì)17例繼發(fā)于腫瘤的癲癇患者進(jìn)行術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)10例手術(shù)切除皮層的范圍超過(guò)腫瘤邊緣，所有的病人都達(dá)到了腫瘤的完全切除，該研究認(rèn)為應(yīng)用術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)，有極高的腫瘤完全切除率，并且能很好地控制癲癇發(fā)作而減少并發(fā)癥。因此，術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)在癲癇外科手術(shù)中起著極其重要的作用[11]。本組所有病例切除病灶前后均行ECoG監(jiān)測(cè)，在切除病灶后仍可見病灶周圍皮層有棘波發(fā)放，再行皮層熱灼或MST,上述過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，直至棘波消失。術(shù)后短期內(nèi)患者癲癇發(fā)作較前明顯減少或消失。我們認(rèn)為在ECoG監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)癲癇灶行切除手術(shù)是目前最為有益的手段，且致癇病灶及周圍致癇區(qū)腦組織的切除是否徹底與癲癇手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。

本組致癇灶位于腦中央?yún)^(qū)的14例癲癇患者術(shù)后無(wú)一例發(fā)生持久的神經(jīng)功能損害。該組手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅在于術(shù)前進(jìn)行比較全面的影像學(xué)和神經(jīng)電生理等的綜合評(píng)估，更重要的是術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用了Co-SEP、MEP及ECoG，既保證了致癇灶的精確定位又盡可能完全地切除病變和消除棘波。聯(lián)合應(yīng)用MEP克服了Co-SEP只能明確中央溝的位置而不能提供神經(jīng)功能狀態(tài)信息的缺點(diǎn)，同時(shí)亦補(bǔ)充了Co-SEP不能提前預(yù)測(cè)神經(jīng)損害的不足及術(shù)中監(jiān)測(cè)存在雙重危險(xiǎn)的問(wèn)題；而Co-SEP記錄首先指明了電刺激的方向問(wèn)題，使皮質(zhì)電刺激有的放矢，一定程度上縮小了要監(jiān)測(cè)的范圍，實(shí)際上縮短了手術(shù)時(shí)間。ECoG為棘波的消除提供了重要的評(píng)判依據(jù)，與誘發(fā)電位聯(lián)合應(yīng)用于癲癇外科治療是手術(shù)成功的重要條件。本組病例由于術(shù)后觀察時(shí)間較短，尚不能評(píng)價(jià)該治療的遠(yuǎn)期效果，這也是我們要進(jìn)一步觀察的內(nèi)容。

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