張錦英

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528200）

隨著人類文明社會(huì)的進(jìn)展，產(chǎn)前診斷及治療越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，尤其是以唐氏綜合征為主的胎兒染色體疾病更是一直受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。唐氏綜合征（Down syndrome，DS）是胎兒先天缺陷中最常見的常染色體疾病之一。目前臨床上對(duì)唐氏綜合征及胎兒染色體疾病尚缺乏有效的治療手段，因此有效的產(chǎn)前診斷、防止和降低患兒的出生，顯得尤為重要。隨著無(wú)創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，孕婦血清篩查方法在臨床上的普及，先行血清檢查篩出高風(fēng)險(xiǎn)率的孕婦，再建議孕婦行侵入性的檢查方法進(jìn)行診斷，從而減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了有效性。為了探討產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查與唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷（NTD）及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常的關(guān)系，我院應(yīng)用了Beckman公司Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀對(duì)2875例孕中期14～21周的孕婦血清進(jìn)行產(chǎn)前三聯(lián)測(cè)定：即游離雌三醇（uE3）、總 β 絨毛膜促性腺激素（T-β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）的測(cè)定，并用Beckman公司所提供的配套分析軟件計(jì)算出胎兒染色體病的風(fēng)險(xiǎn)率用于產(chǎn)前篩查。在知情同意下對(duì)部分高危孕婦進(jìn)行了羊水、臍血培養(yǎng)及超聲診斷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

受檢者均為我院婦產(chǎn)科門診就診的孕婦，采用知情同意自主選擇簽字的原則，2007年11月～2008年12月，共篩查了正常單胎妊娠14～21周內(nèi)的孕婦2875例，孕婦年齡在18～43歲之間，其中＞35歲者122例，占篩查總數(shù)的4.2%。由專人負(fù)責(zé)并對(duì)孕婦進(jìn)行觀察追蹤隨訪其妊娠結(jié)局，共隨訪了孕婦2589例，回訪率為90%。

1.2 方法

1.2.1 取材和篩查指標(biāo) 按照規(guī)定在相應(yīng)的孕周時(shí)間抽取外周血2 ml，經(jīng)過(guò)離心沉淀后取其上層血清當(dāng)日測(cè)定，或置于4℃保存3 d內(nèi)測(cè)定。

1.2.2 測(cè)定方法 應(yīng)用美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)的Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套的產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查試劑，嚴(yán)格按操作說(shuō)明來(lái)測(cè)定孕婦血清中的uE3、T-β-HCG、AFP的含量。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Beckman公司提供的專用分析軟件，根據(jù)孕婦的年齡、體重、胎齡情況結(jié)合孕婦血清檢查測(cè)定值再進(jìn)行結(jié)果計(jì)算。對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)則者，或?qū)Y查結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，再采用B超檢查根據(jù)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度重新計(jì)算孕周。產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測(cè)的唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1∶380；18-三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦以風(fēng)險(xiǎn)值以≥1∶334為準(zhǔn)；神經(jīng)管缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)切割值是≥1∶1000。對(duì)檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，筆者遂建議其再行羊水細(xì)胞或者臍靜脈血染色體核型分析，從而確定是否有胎兒染色體異常。對(duì)神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的多次超聲檢測(cè)、追蹤了解神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

產(chǎn)前致畸三聯(lián)高風(fēng)險(xiǎn)篩出率在孕中期產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查的2875例孕婦中，共篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦182例，陽(yáng)性率為6.3%，其中，篩查出唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦66例，18-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦20例，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)管缺陷孕婦96例。篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦年齡≥35歲的39例，占同年齡組孕婦的31.9%；年齡＜35歲者153例，占同年齡組的5.3%，兩者有顯著性差異。行臍血或羊水穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷的孕婦共有45例，是高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的24.7%。發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常2例（1例47，xy，+21，孕婦 38歲；1例平衡易位，孕婦 25歲），異常檢出率為4.4%。有1例患者家屬不同意行臍靜脈血穿刺術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（30歲），出生后新生兒檢查證實(shí)為染色體異常患兒（染色體多態(tài)性）。2693例低風(fēng)險(xiǎn)中無(wú)一例漏診，同期在我院分娩未進(jìn)行篩查的孕婦中有1例出生后確診為21三體綜合征（47，xx，+21，孕婦 35歲）。 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有 2例出現(xiàn)了晚期流產(chǎn)，180例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦全部行B超多次復(fù)查，追蹤證實(shí)有1例無(wú)腦兒，1例隱性脊柱裂，2例多發(fā)性畸形，2例心臟畸形。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2875例孕婦高風(fēng)險(xiǎn)分布于各孕周的差異及陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 篩查陽(yáng)性率在各孕周的分布

2.3 產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查假陽(yáng)性率

本組中有20例初次篩查為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，經(jīng)核查月經(jīng)周期及超聲檢測(cè)胎齡后再行產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測(cè)結(jié)果陰性，假陽(yáng)性率為0.69%。

3 討論

胎兒出生缺陷的產(chǎn)前檢查與診斷一直備受各國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注，尤其是當(dāng)今世界范圍內(nèi)發(fā)生率較高的新生兒嚴(yán)重出生缺陷之一的染色體疾?。禾剖暇C合征。唐氏綜合征在新生兒中的發(fā)病率為1/600～1/800，大約有2/3的患兒在妊娠早、中期自發(fā)流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)，因此實(shí)際發(fā)病率要更高。由于唐氏綜合征胎兒通常有智力障礙及生活能力低下，給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，又因?yàn)榘ㄌ剖暇C合征在內(nèi)的染色體疾病目前還沒有有效的治療方法，故只有通過(guò)早期診斷，終止妊娠，才能達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。臨床上常用的產(chǎn)前確診方法多是侵入性的診斷技術(shù)，因?yàn)橛幸欢ǖ膿p傷性，通常不易被孕婦接受，這就使得羊水及臍血穿刺等檢查方法在臨床上的廣泛應(yīng)用與普及受到限制。而且絨毛活檢術(shù)流產(chǎn)率占3.0%～5.0%，并且有可能導(dǎo)致感染及胎兒肢體殘缺；羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)母親和胎兒的危險(xiǎn)性主要是出血、感染和流產(chǎn)，發(fā)生率為1/200～1/1000；臍血穿刺技術(shù)因穿刺點(diǎn)出血和感染有引起1.1%～7.0%的胎兒丟失。而產(chǎn)前致畸三聯(lián)血清篩查方法簡(jiǎn)便易行，損傷小，減少了產(chǎn)前診斷的盲目性。宜于臨床上的廣泛開展與應(yīng)用，所以，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用中孕期母血清生化指標(biāo)測(cè)定，結(jié)合孕婦年齡、體重及超聲檢查推算孕齡，計(jì)算孕婦染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)值，再對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行確診。本組資料對(duì)2875例孕婦行血清篩查，共檢出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦182例，占受檢人數(shù)的6.3%。接受產(chǎn)前確診術(shù)（臍血或羊水穿刺術(shù)）的孕婦共有45例，占高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的24.7%，發(fā)現(xiàn)2例胎兒染色體異常，異常染色體的檢出說(shuō)明了此項(xiàng)產(chǎn)前血清篩查技術(shù)有益于臨床，對(duì)染色體異常檢查起到了產(chǎn)前診斷的作用，對(duì)高危人群進(jìn)一步的追蹤檢查，通過(guò)超聲檢查進(jìn)而又發(fā)現(xiàn)了一些胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的異常，達(dá)到了產(chǎn)前早期診斷的作用。因此，產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查結(jié)合臨床超聲檢查，是臨床上防止胎兒染色體病和先天性缺陷出生的一項(xiàng)有效的措施。多年來(lái)人們密切注意到了唐氏綜合征的發(fā)生及胎兒先天性缺陷的發(fā)生與母親年齡增大有關(guān)，既往我國(guó)把35歲的高齡孕婦作為產(chǎn)前診斷的唯一指征，所以往往只對(duì)大于35歲的高齡孕婦作唐氏綜合征的產(chǎn)前診斷檢查。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，相關(guān)的資料顯示，35歲以上孕婦中胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率只有15%～31%。孕婦年齡在35歲以下者胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率則有69%～85%。如果只對(duì)35歲以上孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，那么35歲以下的孕婦人群就不能得到有效的檢查及防治。環(huán)境因素的影響及不科學(xué)的生活習(xí)慣，使得現(xiàn)代人類的基因更容易發(fā)生突變，因此任何一對(duì)表面上健康的夫婦都有生出“染色體患兒”的潛在危險(xiǎn)。我們近年來(lái)開展的產(chǎn)前篩查擴(kuò)大了篩查面，將＜35歲的低齡人群也包括了其中。本組資料產(chǎn)前三聯(lián)篩查結(jié)果顯示，＜35歲的孕婦占 95.7%（2753/2875），≥35歲的僅占 4.3%，說(shuō)明＜35歲的低齡孕婦占大多數(shù)，從本組資料顯示出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦＜35歲為153例，≥35歲為39例，說(shuō)明各年齡段均有發(fā)生染色體異常的可能性，也說(shuō)明了只有積極擴(kuò)大篩查面，使各年齡段的孕婦都進(jìn)行產(chǎn)前篩查，才能發(fā)現(xiàn)更多的高危孕婦，有效地防止染色體病患兒的出生。同時(shí)，所篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中發(fā)生妊娠期并發(fā)癥、胎兒不良妊娠結(jié)局者也明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，此結(jié)果也給臨床上預(yù)防不良的妊娠結(jié)局提供了一定的參考意義。

綜上所述，血清產(chǎn)前三聯(lián)篩查試驗(yàn)被認(rèn)為是當(dāng)前較經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、對(duì)胎兒無(wú)侵犯性、便于臨床上廣泛應(yīng)用與開展的檢查方法。在高危妊娠的篩查方面顯示出了明顯的優(yōu)越性，隨著醫(yī)療檢查手段及聯(lián)合篩查方案的逐漸完善，將對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)具有特別重要的意義。

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