張錦英

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528200）

隨著人類文明社會的進展，產(chǎn)前診斷及治療越來越多地應(yīng)用于臨床，尤其是以唐氏綜合征為主的胎兒染色體疾病更是一直受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。唐氏綜合征（Down syndrome，DS）是胎兒先天缺陷中最常見的常染色體疾病之一。目前臨床上對唐氏綜合征及胎兒染色體疾病尚缺乏有效的治療手段，因此有效的產(chǎn)前診斷、防止和降低患兒的出生，顯得尤為重要。隨著無創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，孕婦血清篩查方法在臨床上的普及，先行血清檢查篩出高風險率的孕婦，再建議孕婦行侵入性的檢查方法進行診斷，從而減少了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，增加了有效性。為了探討產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查與唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷（NTD）及胎兒生長發(fā)育異常的關(guān)系，我院應(yīng)用了Beckman公司Access全自動化學(xué)發(fā)光儀對2875例孕中期14～21周的孕婦血清進行產(chǎn)前三聯(lián)測定：即游離雌三醇（uE3）、總 β 絨毛膜促性腺激素（T-β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）的測定，并用Beckman公司所提供的配套分析軟件計算出胎兒染色體病的風險率用于產(chǎn)前篩查。在知情同意下對部分高危孕婦進行了羊水、臍血培養(yǎng)及超聲診斷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

受檢者均為我院婦產(chǎn)科門診就診的孕婦，采用知情同意自主選擇簽字的原則，2007年11月～2008年12月，共篩查了正常單胎妊娠14～21周內(nèi)的孕婦2875例，孕婦年齡在18～43歲之間，其中＞35歲者122例，占篩查總數(shù)的4.2%。由專人負責并對孕婦進行觀察追蹤隨訪其妊娠結(jié)局，共隨訪了孕婦2589例，回訪率為90%。

1.2 方法

1.2.1 取材和篩查指標 按照規(guī)定在相應(yīng)的孕周時間抽取外周血2 ml，經(jīng)過離心沉淀后取其上層血清當日測定，或置于4℃保存3 d內(nèi)測定。

1.2.2 測定方法 應(yīng)用美國Beckman公司生產(chǎn)的Access全自動化學(xué)發(fā)光儀及配套的產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查試劑，嚴格按操作說明來測定孕婦血清中的uE3、T-β-HCG、AFP的含量。

1.2.3 判斷標準 應(yīng)用Beckman公司提供的專用分析軟件，根據(jù)孕婦的年齡、體重、胎齡情況結(jié)合孕婦血清檢查測定值再進行結(jié)果計算。對于月經(jīng)周期不規(guī)則者，或?qū)Y查結(jié)果有疑問時，再采用B超檢查根據(jù)胎兒雙頂徑、股骨長度重新計算孕周。產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測的唐氏綜合征高風險切割值為1∶380；18-三體高風險孕婦以風險值以≥1∶334為準；神經(jīng)管缺陷的高風險切割值是≥1∶1000。對檢測結(jié)果為高風險的孕婦，筆者遂建議其再行羊水細胞或者臍靜脈血染色體核型分析，從而確定是否有胎兒染色體異常。對神經(jīng)管缺陷高風險的胎兒通過有經(jīng)驗醫(yī)師的多次超聲檢測、追蹤了解神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

產(chǎn)前致畸三聯(lián)高風險篩出率在孕中期產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查的2875例孕婦中，共篩查出高風險孕婦182例，陽性率為6.3%，其中，篩查出唐氏綜合征高風險孕婦66例，18-三體篩查高風險孕婦20例，篩查出高風險神經(jīng)管缺陷孕婦96例。篩查出高風險孕婦年齡≥35歲的39例，占同年齡組孕婦的31.9%；年齡＜35歲者153例，占同年齡組的5.3%，兩者有顯著性差異。行臍血或羊水穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷的孕婦共有45例，是高風險孕婦的24.7%。發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常2例（1例47，xy，+21，孕婦 38歲；1例平衡易位，孕婦 25歲），異常檢出率為4.4%。有1例患者家屬不同意行臍靜脈血穿刺術(shù)的高風險孕婦（30歲），出生后新生兒檢查證實為染色體異?；純海ㄈ旧w多態(tài)性）。2693例低風險中無一例漏診，同期在我院分娩未進行篩查的孕婦中有1例出生后確診為21三體綜合征（47，xx，+21，孕婦 35歲）。 高風險孕婦中有 2例出現(xiàn)了晚期流產(chǎn)，180例高風險孕婦全部行B超多次復(fù)查，追蹤證實有1例無腦兒，1例隱性脊柱裂，2例多發(fā)性畸形，2例心臟畸形。

2.2 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

2875例孕婦高風險分布于各孕周的差異及陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 篩查陽性率在各孕周的分布

2.3 產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查假陽性率

本組中有20例初次篩查為高風險的孕婦，經(jīng)核查月經(jīng)周期及超聲檢測胎齡后再行產(chǎn)前致畸三聯(lián)檢測結(jié)果陰性，假陽性率為0.69%。

3 討論

胎兒出生缺陷的產(chǎn)前檢查與診斷一直備受各國醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注，尤其是當今世界范圍內(nèi)發(fā)生率較高的新生兒嚴重出生缺陷之一的染色體疾?。禾剖暇C合征。唐氏綜合征在新生兒中的發(fā)病率為1/600～1/800，大約有2/3的患兒在妊娠早、中期自發(fā)流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)，因此實際發(fā)病率要更高。由于唐氏綜合征胎兒通常有智力障礙及生活能力低下，給社會及家庭造成嚴重負擔，又因為包括唐氏綜合征在內(nèi)的染色體疾病目前還沒有有效的治療方法，故只有通過早期診斷，終止妊娠，才能達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。臨床上常用的產(chǎn)前確診方法多是侵入性的診斷技術(shù)，因為有一定的損傷性，通常不易被孕婦接受，這就使得羊水及臍血穿刺等檢查方法在臨床上的廣泛應(yīng)用與普及受到限制。而且絨毛活檢術(shù)流產(chǎn)率占3.0%～5.0%，并且有可能導(dǎo)致感染及胎兒肢體殘缺；羊膜腔穿刺術(shù)對母親和胎兒的危險性主要是出血、感染和流產(chǎn)，發(fā)生率為1/200～1/1000；臍血穿刺技術(shù)因穿刺點出血和感染有引起1.1%～7.0%的胎兒丟失。而產(chǎn)前致畸三聯(lián)血清篩查方法簡便易行，損傷小，減少了產(chǎn)前診斷的盲目性。宜于臨床上的廣泛開展與應(yīng)用，所以，當前國內(nèi)外臨床上廣泛應(yīng)用中孕期母血清生化指標測定，結(jié)合孕婦年齡、體重及超聲檢查推算孕齡，計算孕婦染色體異常的風險值，再對高風險的孕婦進行確診。本組資料對2875例孕婦行血清篩查，共檢出高風險孕婦182例，占受檢人數(shù)的6.3%。接受產(chǎn)前確診術(shù)（臍血或羊水穿刺術(shù)）的孕婦共有45例，占高風險孕婦的24.7%，發(fā)現(xiàn)2例胎兒染色體異常，異常染色體的檢出說明了此項產(chǎn)前血清篩查技術(shù)有益于臨床，對染色體異常檢查起到了產(chǎn)前診斷的作用，對高危人群進一步的追蹤檢查，通過超聲檢查進而又發(fā)現(xiàn)了一些胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的異常，達到了產(chǎn)前早期診斷的作用。因此，產(chǎn)前致畸三聯(lián)篩查結(jié)合臨床超聲檢查，是臨床上防止胎兒染色體病和先天性缺陷出生的一項有效的措施。多年來人們密切注意到了唐氏綜合征的發(fā)生及胎兒先天性缺陷的發(fā)生與母親年齡增大有關(guān)，既往我國把35歲的高齡孕婦作為產(chǎn)前診斷的唯一指征，所以往往只對大于35歲的高齡孕婦作唐氏綜合征的產(chǎn)前診斷檢查。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進步，相關(guān)的資料顯示，35歲以上孕婦中胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率只有15%～31%。孕婦年齡在35歲以下者胎兒發(fā)生唐氏綜合征的幾率則有69%～85%。如果只對35歲以上孕婦進行產(chǎn)前診斷，那么35歲以下的孕婦人群就不能得到有效的檢查及防治。環(huán)境因素的影響及不科學(xué)的生活習(xí)慣，使得現(xiàn)代人類的基因更容易發(fā)生突變，因此任何一對表面上健康的夫婦都有生出“染色體患兒”的潛在危險。我們近年來開展的產(chǎn)前篩查擴大了篩查面，將＜35歲的低齡人群也包括了其中。本組資料產(chǎn)前三聯(lián)篩查結(jié)果顯示，＜35歲的孕婦占 95.7%（2753/2875），≥35歲的僅占 4.3%，說明＜35歲的低齡孕婦占大多數(shù)，從本組資料顯示出高風險孕婦＜35歲為153例，≥35歲為39例，說明各年齡段均有發(fā)生染色體異常的可能性，也說明了只有積極擴大篩查面，使各年齡段的孕婦都進行產(chǎn)前篩查，才能發(fā)現(xiàn)更多的高危孕婦，有效地防止染色體病患兒的出生。同時，所篩查出的高風險孕婦中發(fā)生妊娠期并發(fā)癥、胎兒不良妊娠結(jié)局者也明顯高于低風險孕婦，此結(jié)果也給臨床上預(yù)防不良的妊娠結(jié)局提供了一定的參考意義。

綜上所述，血清產(chǎn)前三聯(lián)篩查試驗被認為是當前較經(jīng)濟、簡便、對胎兒無侵犯性、便于臨床上廣泛應(yīng)用與開展的檢查方法。在高危妊娠的篩查方面顯示出了明顯的優(yōu)越性，隨著醫(yī)療檢查手段及聯(lián)合篩查方案的逐漸完善，將對提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)具有特別重要的意義。

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