郭九竹

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南濮陽(yáng) 457000）

扁桃體切除術(shù)是小兒常見(jiàn)的手術(shù)之一。此類手術(shù)時(shí)間短、咽喉部刺激較強(qiáng)、術(shù)后要求完全蘇醒。瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉為該手術(shù)提供了較理想的麻醉方法。為觀察瑞芬太尼在此類手術(shù)麻醉中應(yīng)用的可行性、安全性及臨床效果，筆者2007年11月～2008年11月將瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈復(fù)合麻醉用于16例小兒扁桃體摘除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年11月～2008年11月?lián)衿谛斜馓殷w摘除術(shù)患兒31例，其中，男17例，女14例；年齡4～11歲；體重15～34 kg；ASAⅠ～Ⅱ。按隨機(jī)分配原則分為瑞芬太尼組16例（R組）和芬太尼組15例（F組）。兩組患兒年齡、性別、體重及麻醉時(shí)間均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患兒術(shù)前按規(guī)定時(shí)間禁食8 h，禁飲4 h，入室前均肌注阿托品0.01 mg/kg和苯巴比妥鈉2 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸、脈搏、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。①R組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨 0.8 mg/kg， 緩慢注射瑞芬太尼 2 μg/kg （20 μg/min）。行氣管插管后，呼吸機(jī)正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸入純氧。麻醉維持：瑞芬太尼泵注速率0.20～0.25 μg/（kg·min），丙泊酚泵注速率 75～100 μg/（kg·min），阿曲庫(kù)銨酌情每次追加0.1 mg/kg，術(shù)中不吸入異氟醚。術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，待患兒自然清醒自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管；②F組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼 2 μg/kg，丙泊酚 2.0～2.5 mg/kg，阿曲庫(kù)銨 0.8 mg/kg，其余條件與R組相同。麻醉維持：芬太尼間斷靜脈注射，每30 分鐘追加 1 μg/kg， 丙泊酚泵注速率 50～75 μg/（kg·min），阿曲庫(kù)銨據(jù)情每次追加0.1 mg/kg，吸入異氟醚濃度為1.5%～2.5%。術(shù)畢停用麻醉藥待患兒自然清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)并記錄無(wú)創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓。記錄停麻醉藥物至拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間，拔管后是否再入睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組插管前、插管后、插管后5 min的心率和平均動(dòng)脈壓（MAP）均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；插管后 30 min R 組的心率低于F組，平均動(dòng)脈血壓無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒HR、MAP的比較（±s）

表1 兩組患兒HR、MAP的比較（±s）

R組（n=16）F組（n=15）組別 指標(biāo) 插管后133.10±13.8769.86±6.95123.65±13.0967.38±7.03 HR（次/min）MAP（mm Hg）HR（次/min）MAP（mm Hg）插管前123.84±19.2764.11±6.74119.32±20.0464.87±6.63插管后5min 135.01±15.9873.77±5.12127.44±14.1674.02±5.54插管后30 min 111.53±15.6861.34±5.87124.18±12.9562.60±7.35

R組術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及停藥至氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間分別為（4.40±1.01） min、（4.90±1.35）min、（7.00±1.62）min、（6.10±1.27） min，F(xiàn) 組分別為（7.40±1.97）min、（9.10±3.03）min、（12.80±2.26）min、（10.50±3.40）min，R 組各時(shí)間明顯短于F組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況的比較（±s，min）

表2 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況的比較（±s，min）

R 組（n=16）F 組（n=15）組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 清醒時(shí)間7.00±1.6212.80±2.264.40±1.017.40±1.97蘇醒時(shí)間4.90±1.359.10±3.03停藥至拔管時(shí)間6.10±1.2710.50±3.40

兩組患兒術(shù)前、術(shù)中SpO2無(wú)明顯變化，R組患兒在氣管拔管后SpO2＜90%。術(shù)畢R組上呼吸道梗阻或屏氣的發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較F組明顯減少 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

小兒扁桃體摘除手術(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行操作，術(shù)野小，對(duì)咽喉部的刺激大，并發(fā)癥較多，以氣管插管全身麻醉是最安全的。雖然手術(shù)時(shí)間較短，但需要一定的麻醉深度以充分抑制由于氣管內(nèi)插管、手術(shù)對(duì)咽喉部的直接刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。

瑞芬太尼作為新型μ阿片受體激動(dòng)劑，通過(guò)結(jié)合孤束核及第9和第10對(duì)腦神經(jīng)中的阿片受體而抑制咽喉部刺激，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3-4]，可安全地用于臨床麻醉[5]，具有起效快、藥效強(qiáng)、作用消失快、劑量容易控制、對(duì)肝腎功能無(wú)損害、不受肝腎功能影響等優(yōu)點(diǎn)[6]。臨床多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，小兒扁桃體手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈全麻具有術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)、術(shù)畢蘇醒迅速、術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果表明，瑞芬太尼和丙泊酚具有協(xié)同作用，一方面丙泊酚減少了抑制誘導(dǎo)插管以及術(shù)中牽拉刺激而引起的心血管反應(yīng)所需瑞芬太尼的用量，另一方面，由于瑞芬太尼的使用，降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度，因而使患者復(fù)蘇加快[7]。芬太尼的蓄積會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制從而不能持續(xù)輸注，而需根據(jù)呼吸和體動(dòng)來(lái)單次靜注芬太尼，由于芬太尼半衰期長(zhǎng)，因此該組合不如瑞芬太尼與丙泊酚組合有優(yōu)勢(shì)[8]。

本研究采用的復(fù)合用藥微泵輸入法與重復(fù)、間斷給藥相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，微泵法可隨意調(diào)節(jié)給藥劑量與速度，維持其血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，以補(bǔ)償不斷從血液和效應(yīng)部位中清除的藥物，達(dá)到靶濃度注藥法的理想效應(yīng)，明顯減少?gòu)?fù)合用藥的使用劑量，從而大大減少了各自的不良反應(yīng)。本組在此類手術(shù)中以瑞芬太尼2 μg/kg劑量誘導(dǎo)麻醉，以0.20～0.25 μg/（kg·min） 的速率泵注可較好地維持合適的麻醉深度。本研究中瑞芬太尼和芬太尼的誘導(dǎo)劑量在理論上是等效的，且瑞芬太尼術(shù)中用量略高于等效芬太尼，具有可比性。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼組在氣管插管、扁桃體切除及拔管時(shí)心率及血壓的波動(dòng)較芬太尼組??；術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間及停藥至氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間明顯短于芬太尼組；術(shù)畢瑞芬太尼組上呼吸道梗阻或屏氣的發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較芬太尼組明顯減少。

綜上所述，瑞芬太尼在小兒扁桃體摘除術(shù)中具有可控性強(qiáng)、起效快速、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用顯著、對(duì)循環(huán)干擾小、無(wú)蓄積、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，故可安全有效地應(yīng)用于小兒扁桃體摘除術(shù)的麻醉，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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