崔廣帥，金大玉

（遼陽中心醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧遼陽 111000）

隨著鼻腔、鼻竇黏膜膜生理學和病理生理學研究的深入，人們認識到正常中鼻甲的存在對保持中鼻道及鼻竇正常生理功能有重要作用。鼻內鏡手術中處理中鼻甲的方式備受關注。本為對我院2007年1月～2009年4月行鼻內鏡鼻竇手術的136例（254側）患者的資料進行回顧性分析?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2009年4月行鼻內鏡鼻竇手術的136例（254側）患者，術前均由Philips 64排螺旋CT檢查診斷為鼻竇炎Ⅰ、Ⅱ型（按?？跇藴剩?，Ⅲ型鼻竇炎由于復發(fā)率較高未列入此次分析。

1.2 方法

術后3個月于等溫、等濕的環(huán)境中，采用鼻聲反射儀獲得鼻腔最小截面積，考量術后鼻腔的通氣情況。術后3個月行鼻竇CT及鼻竇鏡檢查（按?？跇藴剩Ρ刃g后鼻竇炎的療效。

1.3 評定標準

術后療效按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型、分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準（1997?？冢喊Y狀消失、內鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物為治愈；癥狀明顯改善，內鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫﹑肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物為好轉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理。術中中鼻甲是否部分切除療效比較，采用χ2檢驗。兩種方法術后鼻腔最小截面積比較，采用t檢驗。

2 結果

2.1 術中中鼻甲是否部分切除療效比較

鼻內鏡手術術中是否行中鼻甲部分切除與術后療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 術中中鼻甲是否部分切除療效比較（側）

2.2 兩種處理方法術后鼻腔通氣情況比較

術后以鼻腔最小截面積來衡量鼻腔的通氣情況，采用鼻聲反射法測量鼻腔最小截面積。因為鼻聲測量計為一客觀測定方法，可以準確反映鼻腔的幾何形態(tài)結果，與患者的客觀感覺一致。鼻聲反射測量采用鼻聲反射儀（Eccovision Hood Labs，美國）囑受試者保持端坐位﹑屏住呼吸，發(fā)射聲波10～12 s，得到相應的面積-距離曲線，獲取鼻腔最小截面積（minimum cross-sectional area，MCA）。結果見表 2。兩種處理方法術后鼻腔通氣情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩種方法術后鼻腔最小截面積比較（±s）

表2 兩種方法術后鼻腔最小截面積比較（±s）

是否部分切除 最小截面積（cm2）0.55±0.160.61±0.17未切除部分切除例數（側）16490

3 討論

功能性鼻內鏡鼻竇手術（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）是近10余年興起的術式，以微創(chuàng)、復發(fā)率低等優(yōu)點迅速得到了推廣。FESS原則是解除鼻竇竇口的機械性阻塞，借助鼻腔、鼻竇正常黏液-纖毛清除功能，恢復鼻竇正常的通氣引流及鼻腔鼻竇黏膜的功能，從而解決鼻竇疾病。熟悉鼻腔、鼻竇的正常解剖和變異是完成FESS的基礎。其中“竇口鼻道復合體”（Ostio Meatal Complex，OMC）的處理是完成手術的關鍵。術中術者常因中鼻甲肥大、中鼻甲氣化、中鼻甲反向偏曲、Haller氣房以及中鼻甲息肉樣變而行中鼻甲部分切除，以減少術后粘連及改善鼻腔通氣。但行中鼻甲部分切除常由于損傷動脈或黏膜引起出血，輕者影響手術視野，重者大量失血可危及生命。本組資料中發(fā)現中鼻甲部分切除對術后鼻竇炎的療效及鼻腔通氣無相關性。

鼻內鏡手術術中出血是非常常見的問題，據統計出血量在（97.2±59.0）ml。如何減少和控制術中出血成為提高鼻內鏡手術療效的關鍵。其中包括規(guī)范熟練的手術操作及減少黏膜損傷。中鼻甲部分切除后因黏膜損傷等因素引起術中出血較多。中鼻甲部分切除后可改變中鼻甲與半月裂的位置關系。正常生理狀態(tài)下，中鼻甲以與半月裂的位置關系分成3種類型。胡志等研究發(fā)現，裂上型與裂口型中鼻甲的鼻竇炎總發(fā)病率、Ⅱ型鼻竇炎發(fā)病率及鼻息肉發(fā)病率高于裂下型。但這僅是與正常人群比較，發(fā)生鼻竇炎且行手術的患者形成鼻竇炎的因素很復雜。影響鼻竇炎的發(fā)生與鼻腔通氣情況的中鼻甲因素有很多，包括中鼻甲氣化、中鼻甲反向偏曲、Haller氣房以及中鼻甲息肉樣變等。本組資料均為鼻竇炎且手術病例。不能以術后中鼻甲的位置來考量鼻竇炎的復發(fā)率。鼻竇炎是臨床多發(fā)病，發(fā)病因素復雜，現多認為與鼻腔、鼻竇的解剖變異有關，常見的解剖變異有鼻中隔偏曲、篩大泡、Haller氣房、鼻丘氣房、鉤突變異、中鼻甲氣化和反向偏曲等。本研究發(fā)現，術中行中鼻甲分切除對術后的治愈率及鼻腔主觀通氣感覺無明確影響。

有研究發(fā)現，吸氣時鼻腔峰值氣流與主觀感覺有較好的相關性，因而氣流是影響主觀感覺的一個重要因素，能有效反映鼻通氣功能。中鼻甲僅僅是鼻腔峰值氣流的因素之一。鼻腔峰值氣流的因素主要還有鼻中隔偏曲﹑下鼻甲肥大﹑鼻腔內息肉或腫物等。此外，本次實驗中采用聲反射鼻測量計測量鼻腔最窄面積。可以較客觀地反映患者鼻腔通氣的狀態(tài)，結果與患者客觀感覺一致。術中是否行中鼻甲部分切除對術后鼻腔最窄面積沒有影響。與健康成人的四相鼻阻力測量和鼻聲反射測量指標結果一致，均為無統計學意義。

通過部分切除中鼻甲、過分改善鼻腔通氣未有較好的遠期效果。雖然術后短時間鼻腔通氣得到改善，但人的鼻腔有很好的適應性。氣道寬敞側鼻甲代償性肥大以及其對側鼻甲相應變小正是鼻腔為了滿足人體需要，包括胸腔負壓的維持﹑呼吸空氣的加溫、加濕等，而產生的自適應性變化以維持正常的呼吸生理功能。過分切除中鼻甲引起一側鼻腔容積過大，就會導致該側下鼻甲發(fā)生代償性改變，表現為黏膜肥厚、骨質增生并伴隨有內側移位現象，來適應鼻腔容積過大而導致鼻阻力減小、氣流量增加。鼻腔結構發(fā)生上述改變后受異常空氣動力學的影響，組織結構將進一步發(fā)生適應性變化：中鼻甲、中鼻道黏膜將代償性肥厚進而引起竇口鼻道復合體骨質結構過度增生，導致中鼻道狹窄，引起該側鼻竇炎再發(fā)。

綜上所述，鼻內鏡鼻竇手術中，中鼻甲如果存在不可逆的病變，如中鼻甲息肉樣變、中鼻甲氣化等可行部分切除，如果僅僅因為中鼻甲肥大則不必過分處理，可在鼻竇手術術后處理中防止其粘連，鼻腔自身也能適應性改變恢復其正常的生理功能。功能性鼻內鏡手術應在處理不可逆病變的同時，最大限度地保留鼻腔的生理結構，這樣既能減少術后并發(fā)癥，也能保證術后療效。

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