齊 備/文

運(yùn)動(dòng)性融像（上）

齊 備/文

1 眼的調(diào)節(jié)

1.1 調(diào)節(jié)的機(jī)理

1.1.1 調(diào)節(jié)的概念

1.1.1.1 調(diào)節(jié)的誘因

眼在注視5m以外的點(diǎn)目標(biāo)時(shí)，目標(biāo)光線通過眼的屈光系統(tǒng)會(huì)聚于眼的后主焦點(diǎn)，若眼的后主焦點(diǎn)恰與眼的視網(wǎng)膜重合，目標(biāo)物可在視網(wǎng)膜上清晰成像。當(dāng)目標(biāo)物向注視眼移近時(shí)，目標(biāo)物對(duì)于注視眼發(fā)出散開光線，若眼睛不改變?cè)瓉淼那鉅顟B(tài)，則目標(biāo)光線必然會(huì)在視網(wǎng)膜的后方聚焦。由于目標(biāo)光線到達(dá)視網(wǎng)膜沒有聚焦，形成彌散圓，故注視眼看到模糊影像。模糊影像作為反饋性刺激因素，誘發(fā)支配睫狀肌的神經(jīng)發(fā)生適量沖動(dòng)，使晶狀體發(fā)生反應(yīng)性屈光焦力增強(qiáng)，使近目標(biāo)光線發(fā)生適量會(huì)聚，焦點(diǎn)視網(wǎng)膜后方移到視網(wǎng)膜上，使注視眼看清近目標(biāo)（圖1）。

眼的晶狀體屈光焦力根據(jù)視覺需求發(fā)生改變的現(xiàn)象，稱為調(diào)節(jié)（accommodation）。

圖1 正視眼看清近目標(biāo)的過程

1.1.1.2 調(diào)節(jié)的過程

1.1.1.2.1 調(diào)節(jié)之前

晶狀體具有一定程度的可塑性，外表包裹著彈性良好的囊膜，囊膜的赤道部較厚，兩極部較薄。睫狀韌帶從囊膜的赤道部延伸至睫狀突上，將晶狀體懸掛在房水和玻璃體之間的視覺通道中心。在注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，由于睫狀韌帶的牽拉，晶狀體前表面處于扁平狀態(tài)，睫狀韌帶和晶狀體囊膜均處于緊張狀態(tài)。

1.1.1.2.2 調(diào)節(jié)之后

① 在注視近目標(biāo)時(shí)，由于睫狀肌收縮使睫狀韌帶松弛，放松了對(duì)晶狀體的牽拉張力，晶狀體前表面恢復(fù)原有隆起形態(tài)，故前曲率焦度增大，睫狀韌帶和晶狀體囊膜均處于松弛狀態(tài)。

② 晶狀體后表面初始狀態(tài)受睫狀韌帶的牽拉張力較弱，加之受玻璃體的限制，故曲率變化的空間較小。

③ 睫狀肌收縮的同時(shí)牽拉脈絡(luò)膜，將玻璃體向前推移，使晶狀體前極部囊膜最薄的部分形成顯著的凸起。

1.1.1.3 調(diào)節(jié)的神經(jīng)支配

1.1.1.3.1 注視近目標(biāo)

近目標(biāo)在視網(wǎng)膜上形成離焦性模糊影像，作為調(diào)節(jié)反射的刺激灶誘發(fā)離心性神經(jīng)沖動(dòng)，自視中樞傳遞到調(diào)節(jié)中樞的動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)核（Edinger Westphal 核），調(diào)節(jié)沖動(dòng)自動(dòng)眼神經(jīng)副交感支行走至睫狀神經(jīng)節(jié)，發(fā)出節(jié)后纖維支配雙眼睫狀肌的環(huán)形纖維成分（Müller?。┩降攘渴湛s，由于調(diào)節(jié)張力增加使得睫狀體內(nèi)徑縮小，從而導(dǎo)致睫狀韌帶牽拉張力下降，晶狀體前表面曲率變彎，焦力增加。

1.1.1.3.2 注視遠(yuǎn)目標(biāo)

近目標(biāo)造成的模糊影像撤離后，調(diào)節(jié)反射的興奮性下降，副交感神經(jīng)張力下降，睫狀肌的環(huán)形纖維成分舒張使得睫狀體內(nèi)徑擴(kuò)張，導(dǎo)致睫狀韌帶牽拉張力增高，晶狀體前表面曲率被拉平，晶狀體焦力下降。在注視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，還不僅僅是調(diào)節(jié)張力下降到調(diào)節(jié)“靜態(tài)”，晶狀體焦力復(fù)原那么簡(jiǎn)單。同時(shí)還伴有交感神經(jīng)興奮，通過β-腎上腺素受體支配雙眼睫狀肌經(jīng)線纖維（Brücke肌）同步等量收縮（圖2），參與使睫狀體內(nèi)徑擴(kuò)張的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。

圖2 睫狀肌纖維的解剖結(jié)構(gòu)

1.1.1.3.3 負(fù)向調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)張力增高稱為調(diào)節(jié)緊張，調(diào)節(jié)張力降低稱為調(diào)解放松，或稱為負(fù)向調(diào)節(jié)。無論調(diào)節(jié)緊張抑或調(diào)節(jié)放松均為不同成分的睫狀肌纖維收縮所完成的，注視不同距離的目標(biāo)僅為副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)不同的興奮水平的動(dòng)態(tài)平衡結(jié)果。然而副交神經(jīng)張力下降峰效時(shí)間僅需1～2sec，而交感神經(jīng)興奮的峰效時(shí)間需10sec以上，且交感神經(jīng)興奮的最大效量?jī)H為1.50D，故通常認(rèn)為副交神經(jīng)張力程度在調(diào)節(jié)過程中起著主導(dǎo)作用。

1.1.1.4 物理性調(diào)節(jié)和生理性調(diào)節(jié)

1.1.1.4.1 物理性調(diào)節(jié)

晶狀體的可塑性稱為物理性調(diào)節(jié)，用焦度（D）來表示，物理性調(diào)節(jié)異常主要為晶狀體核質(zhì)硬化，可塑性下降，通常用于定量分析老視。

1.1.1.4.2 生理性調(diào)節(jié)

睫狀肌的收縮力稱為生理性調(diào)節(jié)，用肌度表示，由于睫狀肌的收縮導(dǎo)致晶狀體發(fā)生1.00D的調(diào)節(jié)，稱為1肌度。生理性調(diào)節(jié)異常可發(fā)生于多種原因，如近視眼在不戴矯正眼鏡看近時(shí)不用調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)，可導(dǎo)致睫狀肌的菲薄衰弱，影響生理性調(diào)節(jié)。老視眼睫狀肌收縮張力下降或收縮空間受限，也會(huì)影響生理性調(diào)節(jié)。

1.1.2 調(diào)節(jié)導(dǎo)致的晶狀體變化

1.1.2.1 形態(tài)變化

調(diào)節(jié)之前，晶狀體前表面曲率較平，后表面曲率較彎，前后表面均大致為球面形態(tài)。調(diào)節(jié)之后，晶狀體厚度增加，直徑縮小，前表面曲率變彎，接近于后表面曲率彎度。由于囊膜厚度的不均勻，前表面中心部呈錐狀隆起，向赤道部漸次變平，形成雙曲線狀弧面，偏心率e＞1（圖3）。

圖3 調(diào)節(jié)前后晶狀體形態(tài)的對(duì)照

1.1.2.2 屈光變化

調(diào)節(jié)之后，晶狀體和眼的屈光狀態(tài)均發(fā)生了較大的變化，主要為：晶狀體前表面的曲率半徑變小，曲率焦度變大；晶狀體的整體焦力變大；眼的屈光體系焦力變大，前、后焦距變短。

1.2 調(diào)節(jié)的生理參數(shù)

1.2.1 調(diào)節(jié)幅度（amplitude of accommodation)

1.2.1.1 調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)

在調(diào)節(jié)靜態(tài)時(shí)，視網(wǎng)膜黃斑中心凹的共軛點(diǎn)為眼的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)。調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)至眼的前主點(diǎn)之間的距離為調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離的倒數(shù)為眼的靜態(tài)焦度。

式中r 為調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離，R 為眼的靜態(tài)焦度。

1.2.1.2 調(diào)節(jié)近點(diǎn)

調(diào)動(dòng)最大的調(diào)節(jié)，視網(wǎng)膜黃斑中心凹的共軛焦點(diǎn)為眼的調(diào)節(jié)近點(diǎn)，調(diào)節(jié)近點(diǎn)至眼的前主點(diǎn)之間的距離為調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離，調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離的倒數(shù)為眼的動(dòng)態(tài)焦度。

式中p 為調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離，P 為眼的動(dòng)態(tài)焦度。

1.2.1.3 調(diào)節(jié)范圍

調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)至調(diào)節(jié)近點(diǎn)的距離為調(diào)節(jié)范圍，又稱為明視范圍。式中a 為調(diào)節(jié)范圍。

1.2.1.4 調(diào)節(jié)幅度

眼的動(dòng)態(tài)焦度與靜態(tài)焦度的差值為調(diào)節(jié)幅度。

式中A為調(diào)節(jié)幅度。

1.2.1.5 眼的屈光狀態(tài)對(duì)調(diào)節(jié)的影響

眼的基礎(chǔ)屈光狀態(tài)對(duì)調(diào)節(jié)的影響頗大，舉例如下。

例1 設(shè):正視眼的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離（r）為∞，調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離（p）為0.1m。

求: 該正視眼的靜態(tài)焦度、動(dòng)態(tài)焦度、調(diào)節(jié)范圍和調(diào)節(jié)幅度（圖4-1）。

解:靜態(tài)焦度（R）=1/∞≈0

動(dòng)態(tài)焦度（P）=1/0.1=10.00D

調(diào)節(jié)范圍（a）=∞-0.1≈∞

調(diào)節(jié)程度（A）=10.00-0=10.00D

例2 設(shè):近視眼的靜態(tài)焦度為3.00D，調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離為0.1m。

求: 該近視眼的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離，動(dòng)態(tài)焦度，調(diào)節(jié)范圍和調(diào)節(jié)程度（圖4-2）。

解:調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離（r）=1/3.00=0.33m

動(dòng)態(tài)焦度（P）=1/0.1=10.00D

調(diào)節(jié)范圍（a）=0.33-0.1=0.23m

調(diào)節(jié)程度（A）=10.00-3.00=7.00D

例3 設(shè):遠(yuǎn)視眼的靜態(tài)焦度為-3.00D，近點(diǎn)距離為0.1m。

求:該近視眼的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離，動(dòng)態(tài)焦度，調(diào)節(jié)范圍和調(diào)節(jié)程度（圖4-3）。

解:調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)距離（r）=1/-3.00=-0.33m

動(dòng)態(tài)焦度（P）=1/0.1=10.00D

調(diào)節(jié)范圍（a）為自眼后0.33m至眼前0.1m的空間軌跡。

調(diào)節(jié)程度（A）=10.00-(-3.00)=13.00D

圖4屈光狀態(tài)對(duì)于調(diào)節(jié)范圍的影響

1.2.1.6 調(diào)節(jié)幅度的測(cè)定

1.2.1.6.1 移近法/移遠(yuǎn)法

取近十字視標(biāo)，放置于綜合驗(yàn)光儀的近視標(biāo)尺上，緩慢向被測(cè)眼移動(dòng)，至視標(biāo)的線狀間隙達(dá)到模糊極限。讀出視標(biāo)至眼的前主點(diǎn)（角膜后1.35mm）之間的調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離。計(jì)算出眼的動(dòng)態(tài)焦度，并結(jié)合眼的屈光狀態(tài)（即眼的靜態(tài)焦度）計(jì)算出眼的調(diào)節(jié)幅度，正視眼或配戴合適的遠(yuǎn)用矯正眼鏡，眼的靜態(tài)焦度近似為0。將視標(biāo)移到調(diào)節(jié)近點(diǎn)以內(nèi)，緩慢向遠(yuǎn)離被測(cè)眼移動(dòng)，至視標(biāo)的線狀間隙轉(zhuǎn)為清晰。讀出視標(biāo)至眼的前主點(diǎn)（角膜后1.35mm）之間的調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離，并計(jì)算出眼的調(diào)節(jié)幅度。通常移近法調(diào)節(jié)幅度略大于移遠(yuǎn)法調(diào)節(jié)幅度，是睫狀肌的收縮極點(diǎn)與睫狀肌的松弛起點(diǎn)不同步使然，可取二者的均值（圖5）。

圖5 調(diào)節(jié)幅度的檢測(cè)

1.2.1.6.2 負(fù)鏡法

①近視標(biāo)法: 取近十字視標(biāo)，放置于綜合驗(yàn)光儀的近視標(biāo)尺上，將視標(biāo)距離調(diào)整到距被測(cè)眼40cm，預(yù)置合適的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片，在視孔逐量增加負(fù)透鏡，至視標(biāo)達(dá)到模糊極限，讀出視孔負(fù)透鏡量值，調(diào)節(jié)幅度等于負(fù)透鏡的絕對(duì)值加上40cm近目標(biāo)所誘發(fā)的2.50D調(diào)節(jié)。需要說明的是，該種方法的測(cè)定值并不精確，因?yàn)楸粶y(cè)眼注視40cm近目標(biāo)并不精確地付出2.50D調(diào)節(jié)。

②遠(yuǎn)視標(biāo)法 預(yù)置合適的遠(yuǎn)用矯正眼鏡試片，注視遠(yuǎn)用視力表最佳視力上一行視標(biāo)。在視孔逐量增加負(fù)透鏡，至視標(biāo)達(dá)到模糊極限，讀出視孔負(fù)透鏡量值，即為調(diào)節(jié)幅度。

1.2.1.7 影響調(diào)節(jié)幅度檢測(cè)的因素

1.2.1.7.1 雙眼單視

單眼調(diào)節(jié)的啟動(dòng)因素僅為視網(wǎng)膜的模糊影像，雙眼調(diào)節(jié)的啟動(dòng)因素除模糊影像之外，尚有保持雙眼單視的集合性調(diào)節(jié)因素。故雙眼的調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離比單眼調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離略短，雙眼調(diào)節(jié)幅度較單眼調(diào)節(jié)幅度略大。

1.2.1.7.2 屈光狀態(tài)

通常遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離較正視眼長(zhǎng)，近視眼的調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離較正視眼短。若雙眼的屈光狀態(tài)不同，調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離可能不同，必須分別檢測(cè)。

1.2.1.7.3 注視角度

由于人習(xí)慣于向下注視，故通常向下注視時(shí)調(diào)節(jié)幅度較向上注視時(shí)的調(diào)節(jié)幅度略大（圖6）。

圖6 注視角度對(duì)調(diào)節(jié)近點(diǎn)的影響

1.2.1.7.4 視標(biāo)大小

視標(biāo)尺寸與調(diào)節(jié)幅度呈正相關(guān)關(guān)系，與隨著視標(biāo)增大注視眼在分辨視標(biāo)時(shí)可不付出足夠的調(diào)節(jié)有關(guān)（圖7）。

圖7 視標(biāo)大小對(duì)調(diào)節(jié)幅度的影響

1.2.1.7.5 預(yù)置球鏡

對(duì)于老視眼，調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離可能大于近點(diǎn)刻度尺的長(zhǎng)度，測(cè)定時(shí)可預(yù)置+3.00D的透鏡，使近點(diǎn)移近，在近點(diǎn)距離的測(cè)定值上加0.33m；對(duì)于年輕人，調(diào)節(jié)近點(diǎn)可能很近，微量移動(dòng)即可影響檢測(cè)結(jié)果，測(cè)定時(shí)可預(yù)置-3.00D的透鏡，使近點(diǎn)移遠(yuǎn)，在近點(diǎn)距離的測(cè)定值上減0.33m。

1.2.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)（accommodation reaction ）

1.2.2.1 調(diào)節(jié)刺激量

能夠誘發(fā)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)的近目標(biāo)稱為調(diào)節(jié)刺激物，由于注視眼預(yù)計(jì)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)量必須使黃斑中心凹與近目標(biāo)共軛才能看清近目標(biāo)，故調(diào)節(jié)刺激物距離眼睛主點(diǎn)軸面距離（以m為單位）的倒數(shù)稱為調(diào)節(jié)刺激量。調(diào)節(jié)刺激量是客觀存在的物理量值。

1.2.2.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)量

眼睛對(duì)近目標(biāo)物的調(diào)節(jié)刺激所發(fā)生的實(shí)際調(diào)節(jié)沖動(dòng)稱為調(diào)節(jié)反應(yīng)量。調(diào)節(jié)反應(yīng)量是否精確地等于調(diào)節(jié)刺激量是衡量眼的調(diào)節(jié)功能的標(biāo)準(zhǔn)之一，調(diào)節(jié)反應(yīng)量低于調(diào)節(jié)刺激量稱為調(diào)節(jié)滯后（l a g o f accommodation），調(diào)節(jié)反應(yīng)量高于調(diào)節(jié)刺激量稱為調(diào)節(jié)超前（lead of accommodation）。

對(duì)于相同調(diào)節(jié)刺激量，調(diào)節(jié)反應(yīng)量存在著個(gè)體差異，故調(diào)節(jié)反應(yīng)為因人而異的生物性量值。通常視網(wǎng)膜的共軛焦點(diǎn)稍遠(yuǎn)于近距離的調(diào)節(jié)刺激物，即眼睛的調(diào)節(jié)反應(yīng)量大多數(shù)略低于調(diào)節(jié)刺激量，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，正常眼調(diào)節(jié)滯后+0.50D±0.25D，調(diào)節(jié)超前者較為少見（圖8）。調(diào)節(jié)滯后也可理解為是目標(biāo)物所釋放出的調(diào)節(jié)信息落后于調(diào)節(jié)刺激量的結(jié)果。

圖8 調(diào)節(jié)刺激與調(diào)節(jié)反應(yīng)的相關(guān)性曲線

1.2.2.3 調(diào)節(jié)反應(yīng)的檢測(cè)

1.2.2.3.1 MEM動(dòng)態(tài)檢影

試鏡架預(yù)置被測(cè)眼適宜的遠(yuǎn)用眼鏡試片。根據(jù)被測(cè)眼最佳近視力上1行選擇近視表卡，在檢影鏡的窺孔旁側(cè)粘貼近視標(biāo)卡，置于距試鏡架眼鏡透鏡水平40cm處，囑被測(cè)眼通過遠(yuǎn)矯正透鏡注視視標(biāo)卡（圖9）。

視光師實(shí)施檢影檢查，觀察被測(cè)眼視網(wǎng)膜反射光移動(dòng)性質(zhì)，反射光順動(dòng)提示調(diào)節(jié)滯后，反射光逆動(dòng)提示調(diào)節(jié)超前，反射光中和提示調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)刺激契合。在反射光順動(dòng)的情況下逐量增加正試鏡透鏡，直至反射光中和，為調(diào)節(jié)滯后量值。反射光逆動(dòng)的情況下逐量增加負(fù)試鏡透鏡，直至反射光中和，為調(diào)節(jié)超前量值。

圖9 附帶近視標(biāo)卡的檢影鏡

例4 設(shè)：檢影結(jié)果為視網(wǎng)膜反射光順動(dòng)，遞加正透鏡至0.75D反射光中和。

求：調(diào)節(jié)刺激量、調(diào)節(jié)反應(yīng)量和調(diào)節(jié)滯后量。

分析：近視標(biāo)位于眼鏡前40cm 處，調(diào)節(jié)刺激量為2.50D。檢影鏡位于眼鏡前40cm 處，視網(wǎng)膜反射光的共軛焦點(diǎn)若正好位于檢影鏡的窺孔，則被測(cè)眼應(yīng)付出2.50D的調(diào)節(jié)。今視網(wǎng)膜反射光順動(dòng)，提示視網(wǎng)膜反射光的共軛點(diǎn)在檢影鏡的窺孔后方，被測(cè)眼付出的調(diào)節(jié)量不足2.50D。遞加正透鏡至0.75D反射光中和，證實(shí)被測(cè)眼付出的調(diào)節(jié)量加上0.75D正透鏡之和等于2.50D。故被測(cè)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)量為1.75D，調(diào)節(jié)滯后量為0.75D。

1.2.2.3.2 Nott動(dòng)態(tài)檢影

將近視標(biāo)卡調(diào)整到刻度桿40cm處，綜合驗(yàn)光儀視孔預(yù)置被測(cè)眼適宜的遠(yuǎn)用眼鏡試片，囑被測(cè)眼通過綜合驗(yàn)光儀的遠(yuǎn)矯正透鏡注視近視標(biāo)卡。視光師在距被測(cè)眼40cm處實(shí)施檢影檢查，若視網(wǎng)膜反射光順動(dòng)，提示調(diào)節(jié)滯后，逐量延長(zhǎng)檢影距離，直至反射光中和；若視網(wǎng)膜反射光逆動(dòng)，提示調(diào)節(jié)超前，則逐量縮短檢影距離，直至反射光中和，定量分析調(diào)節(jié)滯后與調(diào)節(jié)超前。

例5 設(shè)：檢影結(jié)果為視網(wǎng)膜反射光順動(dòng)，延長(zhǎng)檢影距離至50cm反射光中和。

求：調(diào)節(jié)刺激量、調(diào)節(jié)反應(yīng)量和調(diào)節(jié)滯后量。

分析：近視標(biāo)位于眼鏡前40cm 處，調(diào)節(jié)刺激量為2.50D。檢影鏡位于眼鏡前50cm 處反射光中和，提示被測(cè)眼注視40cm 處近視標(biāo)付出了2.00D調(diào)節(jié)。故被測(cè)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)量為2.00D，調(diào)節(jié)滯后量為0.50D。

（未完待續(xù)）