王 冬/文

雙眼視功能檢查與矯治（五）

王 冬/文

（續(xù)上期）

4 聚散功能的檢查

上期講述了調(diào)節(jié)功能的檢查，即調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)及正負相對調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈敏度。下面就聚散功能（能力）的檢查做闡述。

4.1 概念

聚散能力包括雙眼的集合與發(fā)散，是指雙眼向內(nèi)和向外的協(xié)同運動，由兩條水平作用的內(nèi)直肌和外直肌協(xié)同作用引起。

集合是以棱鏡度為單位，1△的定義為當光線通過1m遠的距離所產(chǎn)生垂直偏離為1cm。如某患者的雙眼瞳為70cm，當注視眼前正中1m遠的一點時，根據(jù)公式計算3.5/1（在這里假設(shè)左右眼的瞳距分別為35cm，距離是1m，單位分別為cm和m），根據(jù)計算可知每只眼睛向內(nèi)轉(zhuǎn)3.5△，雙眼集合即為7△。同理，若瞳距為60cm注視眼前30cm遠的一點時，根據(jù)公式計算3/0.5，則單眼向內(nèi)轉(zhuǎn)10△，雙眼則為20△。聚散能力檢查很多是以棱鏡度為單位，理解這一點至關(guān)重要。

4.2 聚散的分類

聚散可分為張力性聚散、調(diào)節(jié)性聚散、近感知性聚散和融像性聚散等4類。在檢查和診斷過程中，特別是涉及到同調(diào)節(jié)相關(guān)的檢查，調(diào)節(jié)性聚散和融像性聚散則更是重點。

4.3 聚散的基本檢查內(nèi)容

4.3.1 集合幅度的測量

集合幅度的測量是指通過對集合近點的測量來判斷患者的集合幅度。當眼睛在注視5m以外的物體時，兩眼的視軸是平行的，調(diào)節(jié)處于放松狀態(tài)。要看清近處物體時，兩眼不但要產(chǎn)生調(diào)節(jié)，瞳孔也會縮小，而且兩眼的視軸也要向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動，這就是近反射三聯(lián)動，目的是為了保證雙眼能夠更清晰、舒適地視近。集合幅度即測量雙眼在保持融像前提下的集合能力，即兩眼向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動的能力。

4.3.1.1 集合幅度的檢查步驟

a. 常規(guī)操作:矯正患者的遠用屈光度并保證雙眼視窗完全打開，將患者的遠用瞳距調(diào)整至近用瞳距。

b. 打開近用照明燈，保證良好的照度。

c. 拉下近視力標桿，將近視力表置于40cm處檢查患者近用視力，選取患者最佳視力上一行或兩行的視標作為注視目標 。

d. 將視力表平穩(wěn)地由遠到近向患者移近（3～5cm/s)，直至患者報告視標分離為兩個，出現(xiàn)復(fù)視。需要注意的是，如果患者訴說視標看起來是兩個，但又不能確定，可以將視標移遠直至視標為單個；再將視標移向患者，注意觀察患者的眼睛，直至患者報告看到兩個像，或觀察到患者一只眼離開了注視視標時，記錄該距離，即為患者集合近點的破裂點。

e. 再將觀察的視標遠移，直到恢復(fù)為一個視標，或患者的眼睛回到注視視標狀態(tài)，此距離為患者集合近點的恢復(fù)點。記錄為：集合近點（NPC）破裂點××cm，恢復(fù)點××cm。正常值為：破裂點：3cm±4cm，恢復(fù)點:5cm±5cm。

4.3.1.2 檢測的意義

a. 可以計算患者的集合能力。如某患者的PD 60cm，NPC 10cm ，近距離（用d來表示）為40cm，公式為：集合能力= PD×（1/d）×NPC =60×（1/40）×10＝15△。

b. 評估患者集合的靈活度。一般情況下，患者應(yīng)在10～11cm處或更近的距離恢復(fù)至雙眼單視。若患者恢復(fù)雙眼單視的距離超過11cm，可認為患者的集合恢復(fù)較差，集合靈活度偏差。

c. 評估集合的耐力?？梢酝ㄟ^反復(fù)測量破裂/恢復(fù)值來予以評估。一般情況下應(yīng)測量4次，如果每次所測定的距離越來越大，則可以認為該患者集合的耐力較差。

4.3.2 聚散力的測量

聚散度主要是檢測雙眼相互朝內(nèi)運動或朝外運動，通過棱鏡可以達到這個目的。如果將底朝內(nèi)的棱鏡放在雙眼前時，光線朝向基底，像則移向各自視網(wǎng)膜的鼻側(cè)點，由于物像不在患者各自視網(wǎng)膜的黃斑部，患者不得不將眼球外轉(zhuǎn)。繼續(xù)增加棱鏡度數(shù)時，患者雙眼繼續(xù)發(fā)散以保持物像始終在其黃斑部位置。逐漸增加棱鏡度數(shù)，雙眼無法再朝這個方向移動時，患者將會出現(xiàn)復(fù)視，這就是患者的負融像性集合或發(fā)散。反之，將底朝外棱鏡放在患者眼前并逐漸增加棱鏡度數(shù)時，所測量的是正融像性集合。

集合/發(fā)散力的測量分為水平相和垂直相的測量，以及遠距測量和近距測量。但在臨床上垂直測量數(shù)據(jù)利用很少，所以常規(guī)只做水平相的遠距和近距集合/發(fā)散力測量。

4.3.2.1 遠距離水平聚散力的測量

4.3.2.1.1檢查步驟

a. 完全矯正屈光不正；投射單一獨立的視標于6m處，此視標為患者矯正視力較差那只眼的最好矯正視力的上一行。

b. 放置綜合驗光儀的Risley旋轉(zhuǎn)棱鏡于患者雙眼前，棱鏡度刻度初始設(shè)置為0，并位于垂直位（如下圖）。

c. 囑患者注視6m處視標，同時以每秒1△的速度勻速增加基底向內(nèi)的棱鏡度數(shù)。令患者在看視標出現(xiàn)持續(xù)性模糊時報告，記錄此時雙眼的棱鏡總量，例如出現(xiàn)模糊時右眼4△，左眼4△，則記錄為：模糊點8△;繼續(xù)增加基底向內(nèi)的棱鏡度數(shù)，當患者報告所注視的視標變?yōu)閮蓚€時，記錄此時雙眼棱鏡總量，稱之為破裂點; 然后繼續(xù)增加基底向內(nèi)的棱鏡度數(shù)，使視標分離加大，變得更為明顯時，再逐漸減小基底向內(nèi)的棱鏡度數(shù)，當分離的視標重新恢復(fù)為單一視標時，記錄此時的雙眼棱鏡總量，稱之為恢復(fù)點。

d. 此時棱鏡刻度恢復(fù)至零位。囑患者仍然注視6m處視標，同時以每秒1△的速度勻速增加基底向外的棱鏡度數(shù)，如上所述，令患者報告模糊點、破裂點和恢復(fù)點并記錄相應(yīng)的棱鏡總量（如下圖）。

4.3.2.1.2 注意事項

a. 在檢測時，要先做BI（基底向內(nèi)）再做BO（基底向外）檢測，這是因為BO檢測影響患者的調(diào)節(jié)和集合，從而有可能影響B(tài)I的檢測結(jié)果。

b. 在檢測時如果無模糊點，則用x來表示。

c. 當有的患者描述到，視標不斷移向左邊或右邊，這說明患者的某只眼睛被抑制。一般可通過詢問患者視標朝哪一個方向移動來判斷哪一眼被抑制，視標通常移向非抑制眼前的棱鏡頂方向。例如，如果檢測BO聚散時，患者報告視標移向左邊，說明右眼在注視，左眼被抑制。記錄： 遠距聚散力如:BI x/7/4 BO 12/18/8

4.3.2.2 近距離水平聚散力的測量

與遠距離水平聚散力的測定方法完全相同，唯一的區(qū)別在于患者所注視視標距離的不同。

4.3.2.3 垂直聚散力的測量

與水平聚散力的測量原理相同，只是旋轉(zhuǎn)棱鏡的位置呈水平位。同樣棱鏡的初始刻度位于0，逐漸增加棱鏡的度數(shù)。但由于人眼的垂直融像力較弱，因此雖然在雙眼前加棱鏡，但只改變一眼的棱鏡度數(shù)就足夠了。另外，在增加棱鏡時，由于患者的調(diào)節(jié)并未發(fā)生改變，因此只需檢查破裂點和恢復(fù)點即可，不需要檢查模糊點。

（未完待續(xù)）

作者單位：天津萬里路視光職業(yè)培訓(xùn)學校