張媛，張志華，劉國通

消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

張媛1，張志華2，劉國通1

1.廊坊市人民醫(yī)院 消化科，河北 廊坊065000；2.中國人民武裝警察部隊學(xué)院 通信教研室，河北 廊坊 065000

傳統(tǒng)的內(nèi)鏡醫(yī)師培養(yǎng)模式不能適應(yīng)消化內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展；同時，患者日益增強的醫(yī)療保護意識也迫切需要新的有效的訓(xùn)練模式的出現(xiàn)。虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一種可以創(chuàng)建和體驗虛擬世界的計算機系統(tǒng)，在醫(yī)療領(lǐng)域越來越受到重視。本文主要從醫(yī)師培訓(xùn)的角度對消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用的意義、模式、現(xiàn)狀和局限性進行了探討，并提出了自己的觀點。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)；消化內(nèi)鏡；模擬訓(xùn)練系統(tǒng)；醫(yī)師培訓(xùn)；微創(chuàng)手術(shù)

0 前言

消化道內(nèi)鏡檢查是消化科的重要檢查手段，隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)正在向微創(chuàng)傷、小視野、低痛苦的方向發(fā)展[1]，各種新型材料被研發(fā)和新型內(nèi)鏡的相繼投入應(yīng)用，使得內(nèi)鏡下診斷治療領(lǐng)域越來越廣泛，同時也對內(nèi)鏡醫(yī)師提出更高的專業(yè)和實踐技能要求。因此如何更好地推動內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)的開展和應(yīng)用，培養(yǎng)技能過硬的內(nèi)鏡醫(yī)師就成為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)培養(yǎng)內(nèi)鏡醫(yī)生的方法是從講課、見習(xí)到手把手傳授[2]，因此，一個醫(yī)師不可能同時輔導(dǎo)多個學(xué)員，這種訓(xùn)練模式不能完全適應(yīng)內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)雜精細的要求及內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展；同時，患者日益增強的醫(yī)療保護意識也迫切需要新的有效的訓(xùn)練模式的出現(xiàn)。鑒于目前國內(nèi)外內(nèi)鏡操作主要是在人體上進行訓(xùn)練，通過多媒體和虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可展現(xiàn)逼真圖像,能在較小的代價下為醫(yī)生提供一個良好的虛擬實習(xí)環(huán)境, 這對于節(jié)省資金和減輕病人痛苦具有重要的現(xiàn)實意義。

1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的意義

消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)創(chuàng)造一個虛擬世界[3]應(yīng)用于消化內(nèi)鏡醫(yī)師教學(xué)和訓(xùn)練將擁有傳統(tǒng)教育模式難以比擬的優(yōu)勢,具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

⑴ 真實直觀 利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)，根據(jù)采集的樣本數(shù)據(jù)庫，可以實現(xiàn)消化道解剖結(jié)構(gòu)和病變的可視化，利于增強受訓(xùn)醫(yī)師直觀和感性認識。

⑵ 可重復(fù)性 傳統(tǒng)的教育模式需要受訓(xùn)醫(yī)師較長時間在實際病人身上反復(fù)訓(xùn)練，并且需要參閱大量的圖像資料，以加深對病變概念及治療要點的理解、掌握，才能成為經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師。利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以為受訓(xùn)者提供反復(fù)學(xué)習(xí)訓(xùn)練的機會，可促進診斷準(zhǔn)確性、操作成功率的提高。

⑶ 節(jié)約成本 利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)，可實現(xiàn)隨時隨地對多人進行各種訓(xùn)練，例如：基本操作訓(xùn)練、各種手術(shù)方案演練等，從而突破各種客觀條件的限制，大大節(jié)約培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的費用和時間，優(yōu)化手術(shù)方案，節(jié)約手術(shù)成本[4]。

⑷ 規(guī)避風(fēng)險 在目前醫(yī)療公開的社會環(huán)境下，患者自我保護、自我權(quán)利意識在不斷加強，醫(yī)療糾紛和訴訟案件經(jīng)常曝光，在病人身上進行手術(shù)操作往往有不同程度的風(fēng)險，利用虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)進行訓(xùn)練，可以減輕病人痛苦，降低并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性，減少再手術(shù)機會。

⑸ 實時更新 利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立起來的消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，其“設(shè)備”與“對象”是虛擬的，具有高度的靈活性。僅需通過修改軟件中視景圖像有關(guān)參數(shù)的設(shè)置，就可實現(xiàn)虛擬“對象”和“器材”的改變。這樣，隨著任務(wù)的變化，已有的軟件再經(jīng)修改即可滿足新的要求，所以十分靈活方便[5]。

⑹ 自動指導(dǎo) 虛擬醫(yī)療專家系統(tǒng)的建立使得內(nèi)鏡醫(yī)師可隨時得到專家的指導(dǎo)，利于內(nèi)鏡技術(shù)的快速提高。

2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)中的主要應(yīng)用模式

2.1 消化道解剖結(jié)構(gòu)可視化及其病變特點的仿真

通過各種方式采集正常組織及病變組織樣本，然后建立樣本數(shù)據(jù)庫，利用計算機三維重建技術(shù)重建出消化道正常結(jié)構(gòu)和器官病變模型，對病變演變過程實現(xiàn)動態(tài)模擬，并借助計算機高級語言和人工智能技術(shù)根據(jù)病變形態(tài)特點建立診斷專家系統(tǒng)，為內(nèi)鏡醫(yī)師進行診斷提供輔助決策。受訓(xùn)者可以通過人機交互對其進行瀏覽，產(chǎn)生身臨其境的感覺，在模型內(nèi)部“漫游”，非常直觀、輕松地學(xué)習(xí)正常解剖結(jié)構(gòu)、識別各種病變，發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動性[6]。

2.2 虛擬基本操作訓(xùn)練

利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的消化道圖像模型以及輔助操作訓(xùn)練程序能夠為初學(xué)者提供一個良好的虛擬實習(xí)環(huán)境。計算機可以根據(jù)內(nèi)鏡鏡頭所處位置和狀態(tài)提供正確的操作提示，該提示由醫(yī)療專家的操作經(jīng)驗給出，對錯誤的操作提出聲音警告，這對于減輕病人痛苦、減少操作并發(fā)癥具用重要的現(xiàn)實意義。

2.3 內(nèi)鏡下手術(shù)治療仿真

內(nèi)鏡下手術(shù)治療已成為現(xiàn)今消化界的熱點及發(fā)展趨勢。作為虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的最重要的應(yīng)用，虛擬手術(shù)治療主要用于復(fù)雜手術(shù)過程的規(guī)劃、演練及預(yù)測。

運用虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行建模，能夠創(chuàng)建出虛擬過程中所需要的器械、樣本、組織和血管。為增強系統(tǒng)的真實感，在幾何模型的基礎(chǔ)上還可以構(gòu)建合適的物理模型，以反映軟組織在外力作用下的變形[7]。消化內(nèi)鏡醫(yī)師可以在三維虛擬手術(shù)環(huán)境中，利用虛擬手術(shù)器械進行相關(guān)手術(shù)治療，反復(fù)練習(xí)某項操作，也可以演練不同策略的手術(shù)流程。依據(jù)專家的經(jīng)驗創(chuàng)建出手術(shù)專家系統(tǒng)，可以在訓(xùn)練中進行必要的提示和指導(dǎo)。

2.4 治療方案和效果的預(yù)測

對于病灶，可以在虛擬模型上進行方位的顯示，依據(jù)其方位和虛擬系統(tǒng)中的專家?guī)熨Y料，制定手術(shù)和治療方案，還可以在虛擬環(huán)境中進行實踐，從計算機上模擬治療的效果，進行評判。由于這種方式具有低代價、零風(fēng)險、多重復(fù)性、自動指導(dǎo)的優(yōu)點，可以迅速高效地討論手術(shù)方案及其操作技能，從而提高手術(shù)的成功率和醫(yī)療水平[8]。

3 消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用及評價

我國曾在20世紀(jì)90年代由復(fù)旦大學(xué)和長海醫(yī)院進行了計算機輔助胃鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)的設(shè)計研究[8]，但由于技術(shù)方面的不成熟，一直沒有投入生產(chǎn)使用。在疾病診斷方面，尤其是病變的動態(tài)演變方面，暫時沒有軟件開發(fā)。

目前由以色列研發(fā)的胃腸道內(nèi)窺鏡診療模擬器（GI Mentor）已在國際市場銷售，而且在國外內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)上有一定應(yīng)用[2]，我國部分消化內(nèi)鏡中心也已先后購買這一器械。

圖 1 GI Mentor Ⅱ胃腸道內(nèi)窺鏡診療模擬器

GI Mentor Ⅱ是最新一代胃腸道內(nèi)窺鏡診療模擬器，如圖1所示。該器械采用了人體解剖視覺重現(xiàn)和力反饋技術(shù)，使操作模擬器的畫面清晰、臟器逼真、器械真實，操作手感與臨床手術(shù)的相同。學(xué)員可以練習(xí)使用胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等器械，進行上下消化道檢查、 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡超聲（EUS）等操作，還可以診治息肉、潰瘍，處理突發(fā)性出血。主要功能模塊包括：

(1) 上消化道內(nèi)窺鏡模塊：如圖2所示?？蛇M行上消化道的全面檢查；練習(xí)基本的治療操作、辨識典型潰瘍；對有明顯病理學(xué)特征的病人進行治療。

圖 2 上消化道內(nèi)窺鏡模塊

(2) 下消化道內(nèi)窺鏡模塊：如圖3所示。可進行下消化道的全面檢查；鍛煉學(xué)員遇到腸袢和復(fù)雜的結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)等情形處理能力；還可練習(xí)取樣活檢、息肉切除等手術(shù)。

圖 3 下消化道內(nèi)窺鏡模塊

(3) 乙狀結(jié)腸鏡模塊：如圖4所示?？稍诶щy和不常見的解剖結(jié)構(gòu)下進行練習(xí)、發(fā)現(xiàn)病變；判斷在高危環(huán)境下進行乙狀結(jié)腸鏡檢查是否可行，并根據(jù)檢查結(jié)果提出合理建議。

圖 4 乙狀結(jié)腸鏡模塊

(4) 緊急出血模塊：如圖5所示?？赡M潰瘍、腫瘤、血管破裂等不同情況下上消化道出血；可練習(xí)如何在緊急情況下插入窺鏡、利用器械處理出血、診斷出血性病變。

圖 5 緊急出血模塊

(5) 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）模塊：如圖6所示。同步顯示內(nèi)窺鏡鏡像和放射線透視影像，并可拍照；可進行以下操作：運用窺鏡找到十二指腸乳頭，進行十二指腸乳頭插管；鍛煉括約肌切開術(shù)、支架（塑料/金屬）置入術(shù)、取石術(shù)及細胞刷的使用。

(6) 內(nèi)鏡超聲（EUS）模塊：如圖7所示。分為兩部分：教學(xué)模塊和指導(dǎo)練習(xí)模塊；所使用的超聲線性和扇形探頭與現(xiàn)實中的相同；逼真的立體圖像等視覺輔助加深了學(xué)員對超聲圖像的理解；通過訓(xùn)練，提高學(xué)員辨識超聲解剖學(xué)標(biāo)志的能力。

圖 6 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影模塊

圖 7 內(nèi)鏡超聲（EUS）模塊

應(yīng)用該模擬器進行培訓(xùn)不但可以擴展學(xué)員的解剖、生理及病理等醫(yī)學(xué)知識，還可以提高學(xué)員的手術(shù)技巧和手術(shù)中對病情的判斷決策能力，使學(xué)員完全達到臨床手術(shù)要求。北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心從2005年開始采用GI Mentor Ⅱ模擬器進行消化內(nèi)鏡下診治培訓(xùn)和診治能力評價，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練組經(jīng)過培訓(xùn)后胃內(nèi)觀察成功率（P<0.001）、通過幽門成功率（P<0.001）和總操作時間（P=0.032）均優(yōu)于非內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練組。實驗結(jié)果證實內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練有助于受訓(xùn)者迅速掌握內(nèi)鏡操作方法，縮短教學(xué)時間，減少患者痛苦[9]。但這一器械是由國外引進，價格昂貴。

4 結(jié)論

(1) 利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)建立的消化內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)以其人性化的使用方式、時間上的方便性、使用上的可調(diào)節(jié)性和可重復(fù)性、允許出錯但對病人無任何風(fēng)險等優(yōu)勢為多方面、多層次的內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)提供了最大的幫助。

(2) 在這種器械上訓(xùn)練畢竟不是接觸真正病人,模擬過程中產(chǎn)生的視覺、觸覺及力的反饋與真正病人的表現(xiàn)、反應(yīng)仍有一定差異,除了通過警報系統(tǒng)外，不能了解到病人的其它感受。而且操作調(diào)控過程也有失真情況。因此,模擬人仍不能完全代替真正病人,臨床培訓(xùn)中應(yīng)將模擬訓(xùn)練系統(tǒng)與真正病人有機結(jié)合,進行比較鑒別,借此加深感性認識,確保培訓(xùn)質(zhì)量。

(3) 從整體水平看,國內(nèi)在這方面的研究才剛剛起步[11]，與國外相比,還存在很大差距。為此,我們應(yīng)充分跟蹤國外在消化道器官仿真研究中的最新動態(tài),在可行的基礎(chǔ)上建關(guān)聯(lián)等等。

3.4 應(yīng)考慮醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障時修復(fù)的難易程度

主要應(yīng)考慮硬件的可達性和軟件的快速恢復(fù)性。硬件的可達性是指醫(yī)學(xué)工程人員接近設(shè)備故障部位進行檢查、修理操作，插入工具和更換零件等維修作業(yè)的難易程度。軟件的快速恢復(fù)性可在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置參數(shù)保存和恢復(fù)功能，保證重裝系統(tǒng)后可快速恢復(fù)參數(shù)，另外可以制作快速恢復(fù)盤(如Ghost軟件)使用戶在短時間內(nèi)恢復(fù)系統(tǒng)。

4 小結(jié)

不難理解，對于醫(yī)院來說，充分考慮人因工程可以提高設(shè)備的使用效率，創(chuàng)造更親善的用戶界面、更少的操作錯誤，減輕操作人員的壓力，使醫(yī)護人員將更多的儀器操作時間節(jié)省下來關(guān)注病人醫(yī)療，更好地保證醫(yī)療安全。對于醫(yī)療設(shè)備制造商來說，好的人因工程可以提高最終用戶的滿意度、品牌知名度和行業(yè)認可度，進而提高市場占有率，創(chuàng)造更大利潤?？梢哉f，關(guān)注人因工程就是關(guān)注自身的安全、自身的利益和自身的發(fā)展。

另外，作為設(shè)備管理和工程技術(shù)人員，我們在人因工程領(lǐng)域需做的努力是：在采購前期明確醫(yī)療設(shè)備的具體使用場所，有無特殊環(huán)境要求；在當(dāng)前政府采購價格主導(dǎo)中標(biāo)結(jié)果的大背景下，盡可能地避免同一科室同類設(shè)備品牌型號混雜；設(shè)備投入使用前重視操作培訓(xùn)及維修培訓(xùn)，強調(diào)注意事項等。

總之，醫(yī)療服務(wù)追求的終極目標(biāo)是保障人類健康，作為醫(yī)療服務(wù)硬件支撐的醫(yī)療設(shè)備始終要把安全放在第一位。受各種主客觀條件的限制，制造商不可能在設(shè)計階段就預(yù)見到每個潛在的誤操作，操作人員和技術(shù)人員自身的局限性等，人類因子工程應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域要做到盡善盡美只能是一種理想化狀態(tài)。雖然我們無法做到完美，但我們可以在追求完美的過程中不斷完善不斷提升，以保證醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用更安全，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到更大提升。

[1] Jill Marion,Alan Hoffman. Considerations for Biomedical Engineers Addressing Potential Human Factors Concerns[J].Journal of Clinical Engineering,2009(4):66-68.

[2] 楊玉志,等.醫(yī)療儀器的人因工程學(xué)設(shè)計[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007(1):50-52.

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The Application of Digestive Endoscopy Simulation Training System in Physician Training

ZHANG Yuan1,ZHANG Zhi-hua2,
LIU Guo-tong1
(1.Department of Gastroenterology,Peoples' Hospital of Langfang,Langfang Hebei 065000,China; 2.Communication Staff Room,The Chinese People's Armed Police Force Academy,Langfang Hebei 065000,China

TP391.9；G642.44

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.06.024

1674-1633(2010)06-0069-03

2010-01-13

本文作者：張媛，主治醫(yī)師。

作者郵箱：zyuan319@sohu.com

Abstract: Orthodox mode of endoscopy physician training can't keep up with the rapid development of digestive endoscopy,and increasingly augmented protection-self consciousness of patients need a new and effective training mode.Virtual reality,as a computer system which can set up and sense the virtual space,has been paid attention to more and more in medical field.Following physician training,we studied and researched the applied significance, mode, status quo and one-sidedness of digestive endoscopy simulation training system,and put forward our own standpoint in the paper.

Key words: virtual reality technology;digestive endoscopy; simulation training system;physician training;minimal invasive surgery