郝曉寧 胡鞍鋼

(清華大學公共管理學院國情研究所,北京 100084)

中國人口老齡化:健康不安全及應對政策＊

郝曉寧 胡鞍鋼

(清華大學公共管理學院國情研究所,北京 100084)

中國不僅是世界上老齡人口增加最快的國家,也是老齡人口數(shù)量最多的國家,面臨的老年健康不安全的挑戰(zhàn)已成為社會發(fā)展最突出的挑戰(zhàn)之一。如何構建一個老年健康友好型的社會,已不僅僅是為老年人群謀福求利的問題,更成為攸關當代社會全體人群未來切身利益、進而如何營造一個和諧、公平、可持續(xù)發(fā)展的重大社會問題和國家發(fā)展戰(zhàn)略問題。本文提出通過制定和實施旨在投資于老年健康的基本公共衛(wèi)生服務政策,發(fā)展服務于老年健康的產業(yè)體系,開發(fā)老年醫(yī)學科學與研究系統(tǒng),建立公平有效的社會保障與支持系統(tǒng),建設和諧發(fā)展的社會支持系統(tǒng)等一系列政策及體系目標,構建老年健康友好型社會政策體系,以促進老年人口乃至全社會的健康發(fā)展,保障人類安全,縮小健康差距,消除健康貧困。

老齡化;健康不安全;老年健康友好型;政策研究

人口老齡化已成為世界性的重大社會問題,一些經濟發(fā)達國家早在上世紀中葉就進入老齡化社會,發(fā)展中國家也將在本世紀中后期迎來老齡化的高峰。中國從2000年之后,正式跨入老齡化社會,不僅是老齡人口數(shù)量最多的國家,更是世界上老齡人口增加最快的國家。這一基本國情將對21世紀上半葉中國的經濟發(fā)展、社會轉型、國際競爭力乃至國家和社會安全產生深刻影響。如何應對21世紀這一最緊迫、最嚴峻的挑戰(zhàn),如何構建一個老年健康友好型的社會,已不僅僅是為老年人群謀福求利的問題,更成為攸關當代社會全體人群未來切身利益、進而如何營造一個和諧、公平、可持續(xù)發(fā)展的重大社會問題和國家發(fā)展戰(zhàn)略問題。本文就進入老年社會所面臨的老年健康不安全的嚴峻問題進行逐一分析,提出構建老年健康友好型社會的基本政策框架和優(yōu)先發(fā)展的政策體系。

1 問題的提出

傳統(tǒng)意義上的健康主要強調生理功能的健全和生理機能的正常發(fā)展。而現(xiàn)代意義上的健康則從生理、心理和社會多角度、綜合性地探討健康的機制。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義,“健康是一種生理、心理和社會的完全的安寧狀態(tài)”,并以此作為衡量健康狀態(tài)的一般標準。

人類的健康發(fā)展隨疾病模式的轉變經歷了三個發(fā)展階段(見圖1):

第一階段屬于典型傳統(tǒng)社會,表現(xiàn)為“三高一低”:高嬰兒死亡率、高老年人死亡率、高人口死亡率、很低的人均預期壽命。根據(jù)安格斯·麥迪森[1]估計,1870年時全世界人口預期壽命只有26歲,1950年時達到49歲(見表1);而在1949年之前中國人口預期壽命不足35歲(國家統(tǒng)計局,1999)。

圖1 健康發(fā)展三個階段Fig.1 Three stages for health development

表1 人口預期壽命國際比較(1820-2004)Tab.1 Comparison of life expectancy within the global(1820-2004)

第二階段進入現(xiàn)代經濟增長階段,人類衛(wèi)生條件改善,圍產期疾病、營養(yǎng)不良、傳染病等疾病得到有效控制,嬰兒死亡率明顯下降,老年死亡率在下降,人口死亡率不斷下降,人口預期壽命明顯提高。

第三階段進入現(xiàn)代發(fā)展社會和老齡化社會,人類醫(yī)療水平提高,老年人的壽命延長,老年死亡率大幅度下降,成為提高人類預期壽命的主要貢獻因素。在這個階段,由于生命周期的增長,慢性非傳染性疾病和老年健康成為主要關注的健康問題。

健康意味著人力資源系統(tǒng)在全社會范圍內的合理布局與有效調控,只有人群在心理、社會健康的同時達到了軀體健康,才可能有效地進行經濟建設。但是人類并不是自然而然或自動地實現(xiàn)健康進步及其福利最大化的,卻無時不刻、無所不在地面臨健康不安全的挑戰(zhàn)和威脅。

所謂健康不安全,就是指健康處于危險狀態(tài)、健康相關危險因素得不到有效控制,或者健康權利受到剝奪的情況,人群不能同時滿足心理、社會與軀體的完美健康狀態(tài)。對健康安全的挑戰(zhàn)主要來自于社會變革與經濟轉型期生理、心理、環(huán)境與社會保障之間各種矛盾的沖突。進入21世紀健康不安全正在成為人類不安全重大的挑戰(zhàn),也是社會發(fā)展最突出的挑戰(zhàn)之一。健康不安全表現(xiàn)為重疊的、多維的不安全現(xiàn)象(見圖2)。

2 我國老年健康不安全的表現(xiàn)與特征

根據(jù)健康及健康不安全的定義,可發(fā)現(xiàn)老年人由于身體機能等退化,大部分處于相對弱勢的健康狀態(tài),面臨健康不安全的風險最大。其特征表征如下:2.1 生理功能與軀體健康維度

概括起來講,老年人生理健康狀況呈現(xiàn)出明顯的“一降三多”現(xiàn)象,即生活自理能力下降,健康疾患增多,慢性病增多,殘疾或因病致殘增多。

老年人生活自理能力下降。目前有8.9%的老年人生活不能自理,而且,老年人生活不能自理比例增加速度明顯:城市老年人不能自理比例從1994年的5.3%增至2004年的6.9%,農村老年人從8.7%增至10.8%。[2]健康疾患增多,65歲以上老年人兩周患病率為338.3‰,兩周就診率為280.6‰,住院率為84.1‰,均高于其他年齡組別。醫(yī)院出院病人中60歲以上老人占27.1%,各種疾病等患病率均遠高于其他年齡組人群。慢性疾病高發(fā),已成為影響老年人健康的主要因素。60%～70%的老年人有慢性病史,其中約50%的患者同時患有2種以上慢性疾病[4],慢性病患病率為538.8‰[3],是全人口的3.2倍,平均住院時間為非老年人的1.5倍。殘疾或因病致殘率高,2006年全國60歲及以上的殘疾人約有4 416萬人,占到了全部調查殘疾人總數(shù)的53%。[5]60-64歲年齡組中,男性久病臥床患病率為3.6%,女性為5.8%,而80歲以上年齡組更高達35.0%和50.8%。

圖2 “健康不安全”的多元構成示意圖Fig.2 Multiple composition of health insecurity

2.2 精神需求與心理狀態(tài)維度

老年人在生理改變的同時,心理也發(fā)生著變化,如認知功能障礙、出現(xiàn)失落感、孤獨感、衰老感、對疾病的擔憂、對死亡的恐懼、對兒女的期望,對應激事件的反應和處理改變以及自評健康狀況差等現(xiàn)象。

老年人自評健康情況差,27.9%的城市老人認為自己健康狀況好;而在農村老年人僅占23.1%[6]。認知功能下降,調查顯示,我國65歲以上老人認知不健全的占38.9%[7]。大部分老年人有負性情緒[8],57%的老人對生活失去興趣,有孤獨感占50%,有抑郁感占45%,有衰老感占40%,55%有性格上的改變[9]。家庭“空巢化”也是影響老年人心理狀態(tài)的一個重要因素[10]?？粘怖先似毡槎加泄陋毟?同時又伴有思念、自憐和無助等復雜的情感體驗[11]。

2.3 社會功能與社會適應維度

社會功能對老年人的生活質量會產生重要影響[12]。一般來講,老年人社會參與機會少、活動場所少,興趣愛好少,參與率低。[13]2000年,城市和農村老年人生活的社區(qū)內沒有老年人活動室的分別占63.2%和59.2%,沒有運動場所的分別占67.4%和80.5%,沒有老年大學的分別占74.7%和82.3%。城鄉(xiāng)老年人參與太極拳、書畫、旅游、學電腦等活動的比例均不足10.0%。僅有3.3%的城市老人和0.4%的農村老人參加老年大學,僅有5.7%的農村老人讀書看報。部分老年人精神需求難以得到充分滿足,在宗教活動中尋求精神依托。老年人缺乏精神慰藉。城市老年人對自己生活滿意的僅占56.8%,在農村僅占42.0%[6]。2.4 老年人社會保障情況

老年人享受退休金比例低。其中,78%的城市老年人享受退休金,年平均收入為11 963元;享受退休金的農村老年人占4.8%,享有集體養(yǎng)老補貼的僅有0.4%,年平均收入僅為2 722元。[14]90%的老年人無法通過社會養(yǎng)老渠道獲得基本生活保障。高達45.3%的農村老人認為自己經濟沒有保障[15]。而且,由于商業(yè)養(yǎng)老保險近幾年才剛剛發(fā)展起來,有商業(yè)養(yǎng)老保險收入的老年人還很少,[6]其對老年人經濟生活的作用微乎其微。

老年人醫(yī)療保障覆蓋程度不高,并且存在明顯的城鄉(xiāng)差距。城市不能享受任何醫(yī)療保障的老人為25.9%,而農村高達為55.3%。[14]醫(yī)療費用在消費支出中比重高,2006年城市老年人醫(yī)療費支出在消費結構中占8.8%,農村更占到10.7%;農村老年人中非常擔心生病時沒錢醫(yī)治的比例為20%。

2.5 老年人貧困情況

老年人貧困狀況不容忽視,反貧困任重而道遠。老年貧困人口中的85%分布在農村,城鎮(zhèn)老年人貧困發(fā)生率為2.5%,農村為8.5%,農村是城鎮(zhèn)的3.4倍。而且低保線附近積聚了數(shù)量不少的城市老年人,他們雖然沒有生活在低保線以下,但是很容易由于突發(fā)的事件陷入貧困。[16]

貧困老年人的健康狀況令人擔憂,他們對于生活狀況的自我評價也很低。關注貧困老年人,特別是關注那些不享受離退休保障的老年人以及那些家中有病、殘而負擔很重的老年人家庭,應當是當前救助貧困工作當中的重點。

2.6 老年健康不安全的經濟負擔分析

老年健康不安全造成的身體疾患所帶來的經濟損失主要包括直接經濟損失和間接損失兩大類。

根據(jù)2003年中國衛(wèi)生服務調查所得的數(shù)據(jù),[3]我們可以估算出老年人因疾病帶來的經濟損失。疾病的直接經濟損失部分分為門診和住院費用兩大部分。對于65歲以上老年人,平均每人兩周門診次數(shù)為0.281次,次均總費用(包括醫(yī)療費用和其他費用)127元,據(jù)此估計,每年因門診形成的總費用為874.6億元;平均每人住院次數(shù)0.084次,次均住院總費用(包括醫(yī)療費用和其他費用)為3904元,估計每年因住院導致的總費用為308.3億元。65歲以上老年人因疾病導致的直接經濟損失占全部疾病損失的19.17%,占整個G DP的0.98%。這還不包括未就診而采取自我醫(yī)療發(fā)生的費用。

老年健康不安全已成為當前突出的社會問題,不僅造成老年人身體痛苦、形成心理疾患、經濟上遭受損失,而且,也帶來巨大的社會痛苦。因此,如何應對21世紀所面臨的老年人口健康不安全的挑戰(zhàn),構建老年健康友好型社會,成為當前迫切需要解決的問題。

3 老年健康不安全的對策研究與制度設計

老年人具有重要的社會價值,是有限的人力資源中重要的組成部分之一。他們不是遠離社會人群的孤立群體,同樣也是構建和諧社會的主要力量。老年人不僅是消費者和“老有所養(yǎng)”的受養(yǎng)者,在一定程度上仍然是生產者,是社會生產力中不可忽視的一部分,他們豐富的閱歷,長期生產、工作中積累起來的經驗,成了社會的共同財富。因此,構建老年健康友好型社會,充分發(fā)揮老年人在構建健康友好型社會中的積極作用,使之成為社會物質和精神財富的再生點、增長點,這也是進一步實現(xiàn)個人的價值,提升老年人口的健康水平和生活質量狀況一個非常實用非常有效的途徑。

有效的公共政策功能定位是改善公平、提高效率、促進發(fā)展。老年健康友好型社會政策體系實質是公共政策的一部分,在有限的資源條件下,公共政策的趨向和政府作用是什么呢?我們認為必須要明確新的發(fā)展戰(zhàn)略,旨在促進老年人口乃至全社會的健康發(fā)展,保障人類安全,縮小健康差距,消除健康貧困。也就是通過制定和發(fā)展一系列有利于消除老年健康不安全的政策及體系目標,使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用,極大程度地改善基本公共衛(wèi)生服務的在欠發(fā)達地區(qū)和低收入人群之間的可及性,縮小因貧富不均形成的健康差距和享受基本公共衛(wèi)生服務水平的差距,進而提高全體人民的健康水平與社會整體發(fā)展水平。

具體講,包括如下幾個方面內容:

(1)投資老年公共健康,建立服務均等化的公共衛(wèi)生體系。

第一,控制重大傳染性疾病。老年人由于其生理機體功能的下降,健康脆弱性增強,相對更容易成為傳染病的攻擊靶目標人群。政府應該加大對重大傳染病的控制,加強傳染源、傳播途徑、易感人群的全面控制,保護人群的整體健康。

第二,提供公共衛(wèi)生服務。涉及老年人的公共衛(wèi)生服務工作主要包括以下內容:預防保健工作、社區(qū)老年人健康檔案的建立、慢性非傳染性疾病的防治及管理工作以及對老年人健康進行風險評估等等。

第三,開展老年健康教育及健康促進。健康促進被認為是老年性疾病的重要防治措施和手段。[17]是投資少、收益大、實現(xiàn)“健康的老年,提高其生活質量”的有效途徑。主要包括飲食、運動、心理和慢性病管理,以及有關健康觀念的內容。

圖3 老年健康友好型社會政策體系構建示意圖Fig.3 Policy systemframe for the healthy-friendly aging society

(2)建立“廣覆蓋、高效率、適度水平”的老年疾病醫(yī)療救治救助體系。老年疾病治療服務產業(yè)主要包括老年門診、老年醫(yī)院以及提供老年疾病治療藥品與器材等等。在宏觀衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的基礎上,依托現(xiàn)有地域布局和設置老年醫(yī)院,或是在醫(yī)院里建設特色的老年?？崎T診,設立就診綠色通道,實現(xiàn)老年人就診優(yōu)先制度。

同時,大力發(fā)展以社區(qū)醫(yī)療為依托的綜合老年醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系,使其有能力向老年人提供慢性病與常見病的診治等服務,并逐步形成以社區(qū)為依托、不同等級醫(yī)療服務機構相結合的老年醫(yī)療服務體系。不斷完善老年患者在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構、健康照顧機構之間的雙向轉診機制。

(3)提高科技創(chuàng)新能力,大力發(fā)展適宜推廣的老年健康技術體系?？茖W技術的發(fā)展能夠提供更為先進的工具與手段,高新技術的發(fā)展及在醫(yī)學上的應用為疑難雜癥的解決提供了可能,能夠幫人們解除或緩解病痛,提高生命生活質量。以科技計劃為依托,以科技成果的集成創(chuàng)新、推廣應用為重點,加速健康科技工作重心前移、重點下移。緊緊圍繞人民健康對科技的需求,集成、調動國內外一切可以應用的科技要素,為人民健康服務,逐步形成“學健康知識、用健康技術、促健康快樂”的良好氛圍。

(4)開拓老年醫(yī)學科學研究與開發(fā)體系。①要加強老年醫(yī)學教育學科建設:在高等醫(yī)學院校開設老年醫(yī)學課程,對醫(yī)學生和進修生開展老年醫(yī)學教育。在中等醫(yī)學教育層面上,應堅持面向農村、面向基層的辦學方針,大力培養(yǎng)老年醫(yī)學方面的中級衛(wèi)生技術人員。同時,要加大在職教育及崗位教育,大力提倡對在職醫(yī)學人員的再培訓與教育,提高其技術水平和服務質量。②大力開發(fā)老年衛(wèi)生領域人力資源:積極擴大老年衛(wèi)生領域的國際合作與人才交流,有計劃、有步驟地引進有利于老年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的技術、人才、資金、信息和現(xiàn)代化經營管理經驗,不斷開展新技術研究,促進老年衛(wèi)生專業(yè)技術骨干的培養(yǎng)。重視衛(wèi)生技術勞務價值,提高老年衛(wèi)生人力資源的利用效益。通過擴大社會服務、有償服務、掛牌服務、業(yè)余服務和兼職服務,把高技術引向基層、農村,更好地滿足不同層次的醫(yī)療保健需求。

(5)建立市場調節(jié)的老年健康服務產業(yè)體系。老年健康服務產業(yè)體系的發(fā)展主要包括如下幾個方面:促進老年保健產品器械等服務提供產業(yè)的發(fā)展,促進老年健康體育產業(yè)的發(fā)展,以及加快老年疾病護理與康復產業(yè)的發(fā)展。這方面的服務主要包括:家庭病床和護理、健康咨詢、康復中心和臨終關懷以及提供醫(yī)療護理和保健器材等等。政府可開辦福利性老年公寓、托老機構作為家庭養(yǎng)老及獨居養(yǎng)老的補充。同時,大力鼓勵社會力量承辦或舉辦養(yǎng)老機構,補充并完善老年健康養(yǎng)老服務市場。

通過發(fā)展老年健康服務產業(yè),可以提高老年人的生活質量,增進晚年生活的幸福;有助于促進保障的社會化,解除老人的后顧之憂;能夠有效地緩解因家庭結構功能的變化而出現(xiàn)的老年人生活照料問題,使老年人在難以得到家庭照料的情況下,能夠得到社會的幫助,從而使他們能夠安度晚年。發(fā)展老齡產業(yè),不僅能為老年人服務,更好地滿足老年人日益增長的消費需求,提高其生活質量,還能擴大就業(yè)機會,體現(xiàn)國家的文明和進步,促進社會共融[18]。

(6)建立注重公平的社會保障體系。完善的社會保障體系要在公平與效率,積累與儲蓄,發(fā)展與穩(wěn)定之間做出恰當?shù)臋嗪?。根?jù)這個原則,結合我們目前的國情,通過社會救濟、優(yōu)撫安置、社會服務、社會保險與商業(yè)保險來轉移,借助國家、社會、集體、個人和家庭四種力量,達到構建多層次、分階段與經濟發(fā)展水平相適應,農村與城市有機銜接的三維社會保障體系的目的。

保障體系由最低保障、基本保障與補充保障三部分構成。在保障最低生活保障的基礎上,完善基本養(yǎng)老保障,并實行由家庭或個人購買補充保險作為保障體系有益而必要的補充,以完善整個保障體系的構建。

在城鎮(zhèn)加快建立統(tǒng)一、規(guī)范、完善的養(yǎng)老保險體系的步伐,完善基本養(yǎng)老金的正常調整機制,多渠道聚集社會保障基金,應對人口老齡化高峰。在農村,要逐步建立和完善家庭贍養(yǎng)、土地保障和社會扶持相結合的“三位一體”農民養(yǎng)老保障體系,有條件的地方可實行對老年人的集體福利制度。

按照政府救濟和社會互助相結合的原則,構建多層次、多元化、多項目的貧困老人救助體系。通過政府救濟和社會互助,多渠道籌集資金,對特殊困難的老人實行臨時性救助,大力倡導多種形式的扶老助困送溫暖活動,確實解決“老有所養(yǎng)”這一老年人最基本的問題。

要加快醫(yī)療保險制度改革,改善醫(yī)療條件,完善并加強貧困老年人醫(yī)療救助制度。滿足老年人最基本的醫(yī)療需求,使老年人及其家庭不致因為疾病導致個人及家庭經濟“因病返貧”。

(7)加強與經濟發(fā)展匹配的社會支持體系建設。改善并加強健康環(huán)境設施:首先要為居民提供安全用水設施和基本衛(wèi)生設施。國家要繼續(xù)縮小城鄉(xiāng)在基礎衛(wèi)生設施上的差別,給予政策和財力支持,以加快城市基礎設施建設,贏得抗擊疾病的勝利。其次,要為改善老年居民健康創(chuàng)造一些必要的外部環(huán)境和條件。各級政府應加大對老年人體育場所及設施建設的投入,將其作為構建群眾性、多元化體育服務體系的重中之重,政府支持與社會興辦相結合,合理整合社會資源,突破資金和場地的“瓶頸”。

加強信息、文化、法律、政策等方面的建設,構建健康友好型老年社會。充分利用現(xiàn)代科技的力量,發(fā)揮信息傳遞在老年健康友好社會中的重要性,嘗試建立健康管理信息平臺,便于居民特別是老年人獲得各種健康相關信息,實現(xiàn)自我健康管理。大力弘揚尊老敬老的優(yōu)良文化傳統(tǒng),創(chuàng)造有利于老年人繼續(xù)接受教育文化環(huán)境,促進整個社會健康向上發(fā)展。完善老年人相關權益的法律體系建設,用法律的手段保護老年人的合法權益。加強相關政策法規(guī)體系的制定,不斷完善老年政策的配套與銜接政策,并努力將其落實到實處,在全社會創(chuàng)造一個尊老、敬老、助老的良好氛圍。

4 結 論

我國老齡化的速度、規(guī)模、表現(xiàn)和特征,是我國基本國情的重要方面之一。應對老年健康不安全、建設老年健康友好型社會是構建和諧社會、維護社會經濟又好又快和可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展戰(zhàn)略問題。受經濟發(fā)展和社會保障等因素影響,我國老年健康不安全在生理功能與軀體健康、精神需求與心理狀態(tài)、社會功能與社會適應、老年人社會保障、老年人貧困等維度都存在一些突出的問題。65歲以上老年人的疾病負擔分析,老年人因病直接經濟損失占全部疾病損失的1/5,約占整個G DP的1%。應對老年健康不安全的挑戰(zhàn),應從以下七個方面構建和設計我國的積極老齡化政策體系:第一,投資老年公共健康,建立服務均等化的公共衛(wèi)生體系,如提供公共衛(wèi)生服務,防控重大傳染性疾病和健康教育及健康促進等;第二,建立“廣覆蓋、高效率、適度水平”的老年疾病醫(yī)療救治救助體系,特別是要加強以社區(qū)醫(yī)療為依托的綜合老年醫(yī)療服務網(wǎng)絡體系;第三,提高科技創(chuàng)新能力,大力發(fā)展適宜推廣的老年健康技術體系;第四,開拓老年醫(yī)學科學研究與開發(fā)體系,如加大投入推動老年醫(yī)學學科建設、人力資源培養(yǎng)等;第五,建立市場調節(jié)的老年健康服務產業(yè)體系,包括各種為老服務和產品;第六,建立注重公平的社會保障體系,提高老年醫(yī)保和救助的覆蓋面和受益面;第七,加強與經濟發(fā)展匹配的社會支持體系建設,營造全社會敬老、為老的環(huán)境、文化和社會支持網(wǎng)絡。

(編輯:于 杰)

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AbstractChina has the largest number of ageing population and the aging population grows fastest in the world.And now China faces the challenge of health insecurity for the aged,which has become one of the most prominent challenges in the development process of the society.It’s crucial for China to construct an aging-health-friendly society not only just for the old but for the whole people.Based on the current situation of agingpopulation and aging health,this research putsforward such suggestions as investing to the healthfor the aged,developing the industry for the old,exploring the gerontology,constructing the social security system,as well as building the harmonious sustainable system.Those measures can build the policy systemfor an aging-health-friendly society so as to keep people away from the healthy poverty.

Key Wordsaging;health insecurity;aging-health-friendly;policy research

China Ageing Population:Health Insecurity and Policy Research

HAO Xiao-ning HU An-gang
(Center for China Study,Tsinghua University,Beijing 100084,China)

C924.24

A

1002-2104(2010)03-0073-06

10.3969/j.issn.1002-2104.2010.03.014

2009-10-10

郝曉寧,博士,助理研究員,主要研究方向為衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理、老年健康。

＊該文受國家自然科學基金重點項目“老年人口家庭、健康與照料需求成本”(項目批準號:70533010)與“中國博士后科學基金資助項目”的資助。