彭浩

壓力性尿失禁是中老年婦女的常見病，其特點是正常狀態(tài)下無遺尿，腹壓突然增高時尿液自動流出。發(fā)病率國內報道約40%[1]，國外報道41.6%～81%[2]。無張力陰道吊帶術(TVT)是治療女性壓力性尿失禁(SUI)的有效、微創(chuàng)術式，其臨床應用價值已得到廣泛的認可。而經閉孔經陰道無張力尿道中段懸吊術(TVT-O)是在TVT基礎上進行改良，避免了損傷膀胱、尿道和引起恥骨后血腫的風險。我院2005年12月～2008年12月用TVT和TVT-O治療女性壓力性尿失禁38例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年12月～2008年12月我院收治并按國際尿控協(xié)會定義確診壓力性尿失禁患者38例，根據患者要求、經濟情況等行TVT手術者20例，TVT-O手術者18例?；颊吣挲g40～66歲，平均年齡57歲，病史1～18年。臨床表現(xiàn)為用力、咳嗽、行走時尿液不自主流出。癥狀嚴重者平臥、立位、行走時均有尿漏表現(xiàn)。38例均有分娩史,其中22例為經產婦，8例有陰道前壁脫垂，6例伴有陰道后壁脫垂，合并有高血壓病4例。所有病例均進行病史與體檢的評估，排除其他類型的尿失禁、尿路感染。TVT治療組和TVT-O治療組組患者的年齡、體重、病種分布及參加手術的人員均無顯著差異，有可比性。

1.2 方法 患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，20例行TVT,18例行TVT-O。

1.2.1 TVT 陰道前壁尿道外口下方約1cm作倒“U”型切口，先于黏膜下注射50ml生理鹽水，潛行分離，然后切開，保護尿道完整,兩側游離顯露膀胱底，向上貼近恥骨弓游離，于膀胱頸旁達恥骨后間隙。恥骨聯(lián)合上方一橫指距中線1.5cm兩側作0.3cm的切口，在陰道手指引導下，于恥骨上向陰道穿入Sparc針，膀胱尿道鏡檢查證實針不在膀胱和尿道后，帶入可吸收吊帶，調整吊帶張力，至膀胱充盈150～200ml輕壓膀胱不漏尿為止，尿道水平角15度左右，恥骨上剪除多余的吊帶。膀胱底部盆底側韌帶用4-0絲線作荷包縫合,懸吊膀胱。留置氣囊尿管。

1.2.2 TVT-O 分別在尿道水平上方2cm與左右大腿根部外2cm交界處作兩切口,陰道前壁尿道外口下方1.0cm作縱切口行長約1.5cm，鈍性分離后，薄剪刀以45度角向外分離，當有突破感后,置入吊帶穿刺器，經閉孔穿刺出左右大腿外側切口，帶入可吸收吊帶，調整吊帶張力，至膀胱充盈200～300ml輕壓膀胱不漏尿為止，剪除多余的吊帶。

1.3 療效評價 治愈：癥狀消除，尿可自解并可控制；有效：癥狀改善，偶有尿失禁；無效：癥狀無改變或加重。

1.4 統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析在采用SPSS13.0進行，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結果

TVT-O治療組手術時間明顯短于TVT治療組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，TVT-O治療組術中出血量少于TVT治療組，TVT-O治療組術后住院時間少于TVT治療組，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1?；颊呔谛g后3～5天拔除導尿管并測殘余尿量正常，TVT-O手術18例中拔除尿管后排尿順暢16例，輕微尿痛2例，尿失禁消失14例，18例均無尿潴留；隨訪1～24個月,患者均感尿控滿意，增加腹壓時無1例發(fā)生尿失禁，隨訪期間無任何不適。TVT手術20例中拔除尿管后排尿順暢16例，排尿疼痛3例，1例發(fā)生排尿困難，經再次插尿管1周后排尿通暢，無1例發(fā)生尿潴留，隨訪期間所有患者無1例發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。

表1 TVT和TVT-O手術治療壓力性尿失禁的療效分析

3 討論

女性壓力性尿失禁是正常狀態(tài)下無漏尿,而腹壓突然增高時尿液自動流出，由此引發(fā)的一個社會和衛(wèi)生問題[3]。女性壓力性尿失禁可因分娩損傷、陰道前壁手術、絕經后雌性激素水平下降等使尿道中段的結締組織松弛，膀胱壓足以克服尿道壓，發(fā)生壓力性尿失禁。

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展和醫(yī)用合成懸吊帶材料的發(fā)明,尿道下方懸吊帶術治療SUI療效已得到普遍的認可。其中TVT開展最早，應用最多，具有微創(chuàng)、快捷、出血少、術后恢復快的優(yōu)點，大有取代Burch術式治療SUI金標準之勢。但TVT術經恥骨后間隙放置吊帶，易損傷膀胱尿道造成恥骨后血腫等,其手術安全性受到國內外專家的質疑。

TVT-O是在TVT基礎上進行了改良，經閉孔放置陰道吊帶，盲穿途徑短,懸吊材料組織相容性好，是目前報道治療壓力性尿失禁創(chuàng)傷最小的術式。TVT-O最大的進步在于吊帶經兩側恥骨降支的閉孔穿出，遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷、出血和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，手術安全性進一步提高。根據壓力性尿失禁“吊床”假說,恥骨尿道韌帶形成的尿道下“吊床”是支撐尿道、防止膀胱頸下移、維持尿自控的主要解剖結構。腹壓增加時，通過“吊床”的收縮對尿道發(fā)生擠壓作用，繼而關閉尿道達到控制排尿。TVT-O模擬尿道下“吊床”解剖結構，經閉孔置入吊帶，在尿道中段形成支撐，起到抬高尿道中段,增加尿道阻力，恢復控制排尿目的。與其它治療SUI術式相比更符合尿道“吊床結構”的自然解剖，術后不易發(fā)生排尿困難。另外，在TVT-O手術操作時不需放置尿管、移動尿管和膀胱鏡檢查，手術更加簡單，便于臨床開展。我們對38例壓力性尿失禁患者采用了TVT和TVT-O兩種術式進行治療觀察，結果表明兩組均取得了良好的效果。但TVT-O手術的手術步驟比TVT手術更簡化，更低風險，術后療效相似。手術時間TVT-O組為(30.1±2.4)min，TVT組為(45.6±2.5)min(P＜0.05)，也表明TVT-O手術操作更簡單易行，微創(chuàng)、低風險等優(yōu)點。對年老有內科合并癥的患者無疑是最好的選擇。

[1]章振保,張時純,鄭俊鴻,等.尿動力學檢查對女性壓力性尿失禁手術的意義[J].醫(yī)師進修雜志,2003,26:35-36.

[2]朱英堅,葉敏,陳建華,等.尿動力學檢查在女性壓力性尿失禁診治中的應用[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2002,22:268-270.

[3]朱蘭.張力性尿失禁的微創(chuàng)手術治療[J].現(xiàn)代婦產科進展,2003,12(1):72-73.