李林森 周 亮

重慶市天府礦務局總醫(yī)院麻醉科（400704）

寒戰(zhàn)是硬膜外麻醉后常見現(xiàn)象，其原因有環(huán)境溫度低、精神緊張、交感神經(jīng)阻滯及冷消毒液刺激等，而局麻藥物溫度對硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)有否明顯影響，報道甚少。為此，本文觀察了不同溫度的局麻藥物對硬膜外麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的影響，為預防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月至2008年12月，在重慶市天府礦務局總醫(yī)院住院行擇期婦科手術(shù)患者120例，ASA均Ⅰ、Ⅱ級，年齡21～60歲，均齡（40.5±10.7）歲；體質(zhì)量45～70 kg，平均（54.3±10.8）kg。隨機分為4組：T35組、T30組、T25組和T20組各30例，均在硬膜外麻醉下行子宮或附件手術(shù)。術(shù)前檢查均無肥胖、發(fā)熱，也未服用過解熱鎮(zhèn)痛藥、激素類藥或血管活性藥物，血色素均＞10g。硬膜外穿刺間隙為T12～L1或L1～L2，向頭端置管3～5cm。手術(shù)室溫度保持在24～26℃，術(shù)中輸注室溫平衡液和膠體液，輸注速度15mL/(kg·h)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前用藥均為阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。常規(guī)硬膜外穿刺置管。局麻藥為1.000%利多卡因和0.375%布比卡因混合液（不含腎上腺素）。T35組、T30組、T25組和T20組注入的局麻藥溫度分別為35、30、25和20℃（預先用恒溫水箱加熱或降溫局麻藥至所需溫度），消毒前蓋毛毯保溫。麻醉效果滿意后開始消毒鋪巾。注藥前鼻咽部放置電子體溫計探頭，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫的變化。寒戰(zhàn)程度分級按0～3級評分：0級（無）；全身無寒戰(zhàn)；1級（輕度）；面頸部、上肢或軀干輕微不規(guī)則的肌群戰(zhàn)栗；2級（中度）：在1級的基礎(chǔ)上戰(zhàn)栗更趨明顯；3級（重度）：上肢為主的全身肌群劇烈的不規(guī)則戰(zhàn)栗。

1.3 監(jiān)測指標

寒戰(zhàn)的發(fā)生率、寒戰(zhàn)程度及發(fā)生時間；連續(xù)監(jiān)測麻醉及手術(shù)過程中體溫的變化；多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

4組間年齡、體質(zhì)量、手術(shù)種類、手術(shù)時間及局麻藥用量等情況無明顯差異（P＞0.05），見表1。

組 別 n 年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時間(min)局麻藥用量(mL)T35組 3040.5±8.956.5±10.2 64.7±15.4 20.1±3.5 T30組 3041.2±10.155.5±11.3 63.5±13.9 19.4±3.9 T25組 3039.9±9.556.4±9.8 65.2±15.5 20.4±4.3 T20組 3040.3±9.256.4±10.6 66.1±16.2 19.9±3.7 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 發(fā)生率、程度評分及發(fā)生時間比較

4組間患者寒戰(zhàn)的發(fā)生率、程度評分及發(fā)生時間，T35組、T30組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于T25組和T20組（P＜0.05或0.01），而T20組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于T25組（P＜0.05），見表2。

2.3 體溫變化比較

隨著手術(shù)時間的延長，各組體溫均有所下降。入室后1h平均下降0.6℃，但4組間體溫變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 4組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況 [n，(%)]

表3 4組患者術(shù)中體溫的變化（℃，±s）

表3 4組患者術(shù)中體溫的變化（℃，±s）

組 別 n 入室 消毒前 手術(shù)30min 手術(shù)60min T35組 30 36.7±0.1 36.7±0.2 36.2±0.2 36.2±0.2 T30組 30 36.8±0.1 36.6±0.1 36.3±0.1 36.3±0.1 T25組 30 36.6±0.1 36.5±0.2 36.2±0.1 36.2±0.2 T20組 30 37.0±0.2 36.5±0.1 36.3±0.2 36.2±0.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 血壓、呼吸、心率和血氧飽和度比較

4組間血壓、呼吸、心率和血氧飽和度術(shù)中均維持穩(wěn)定，4組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

寒戰(zhàn)是機體一種保護性反應，當機體內(nèi)外各種因素打破了散熱和產(chǎn)熱的平衡，就可能導致寒戰(zhàn)的發(fā)生。研究證實，麻醉手術(shù)中多種因素如精神緊張、室溫過低、冷消毒液刺激、大量輸入低溫液體及肢體、內(nèi)臟大面積長時間暴露等都可能使體溫下降而引起寒戰(zhàn)[1]。寒戰(zhàn)可引起患者的不適感和恐懼感，還可使機體耗氧量增加，這對老年體弱和合并有心、肺、腦等重要器官功能不全的患者尤其不利，因此要盡可能地預防發(fā)生寒戰(zhàn)。

下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓等存在溫度敏感神經(jīng)元，通過散熱和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)保持體溫恒定。硬膜外麻醉可使體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)生障礙，從而降低血管收縮和發(fā)生寒戰(zhàn)的閾值。機體通過未阻滯區(qū)的骨骼肌收縮增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，而使機體溫度保持恒定。本文觀察硬膜外注入不同溫度局麻藥對寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示椎管內(nèi)注入溫度低于25℃的局麻藥時易引起寒戰(zhàn)的發(fā)生，且愈低愈易寒戰(zhàn)，與＞30℃局麻藥的組對比有顯著性差異（P＜0.05或0.01）。并觀察了手術(shù)消毒前寒戰(zhàn)發(fā)生情況及對后續(xù)寒戰(zhàn)的影響，結(jié)果表明消毒前大約半小時輸入液體平均350mL左右對體溫無明顯影響，術(shù)中體溫監(jiān)測消毒前基本保持穩(wěn)定，入室后1h體溫下降最明顯約0.6℃左右，但4組間體溫變化無明顯差異。因此，排除了冷消毒液刺激、肢體及內(nèi)臟暴露、大量輸液等因素的影響。這提示溫度較低的局麻藥物可直接刺激椎管脊髓內(nèi)的溫度感覺神經(jīng)元，加重了體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，可能使寒戰(zhàn)發(fā)生閥值降低，還可能影響中樞體溫調(diào)定點，調(diào)定點上移而產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應。

本文對硬膜外注入不同溫度局麻藥對寒戰(zhàn)發(fā)生率及程度影響的觀察，證實了局麻溫度也是產(chǎn)生寒戰(zhàn)的一個重要因素，硬膜外麻醉時局麻藥溫度＞30℃的，能有效地減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：2039-2044.