王 臣,王 薇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京,100730)

眼底病變多采用局部麻醉,要求患者在配合醫(yī)生指令的前提下保持一定程度的鎮(zhèn)靜[1]。但手術(shù)時間長、復(fù)雜程度高、牽拉眼肌后引起眼心反射、面部蓋單后引起的恐慌與窒息,使得單純局麻難以滿足臨床要求[2]。本院從2009年至今將靶控輸注技術(shù)應(yīng)用于眼底手術(shù)的麻醉,在有效實施、合理用藥、蘇醒控制方面取得進(jìn)展,明顯提高了麻醉的靈活性和可控性。靶控輸注技術(shù)在眼底手術(shù)中的護(hù)理國內(nèi)尚無報道,本文意在探討靶控輸注技術(shù)在眼底手術(shù)鎮(zhèn)靜中的護(hù)理經(jīng)驗,規(guī)范眼底手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年7月期間本院收治的70例ASAⅠ～Ⅱ擇期眼底手術(shù)患者,30～70歲,男45例,女25例,平均年齡(50.3±12.6)歲,體重(62.5±10.5)kg,獲得患者知情同意后,隨機(jī)分為實驗組35例,對照組35例。

1.2 方法

術(shù)日入室后,連接多功能監(jiān)護(hù)儀,開放上肢靜脈,在局麻開始前實驗組予丙泊酚(阿斯利康)靶控輸注目標(biāo)血漿濃度1.2 μ g/mL,對照組以同容量生理鹽水代替,5 min后開始球后神經(jīng)阻滯。在患者患側(cè)眼球不能自主運動確認(rèn)局麻滿意后開始手術(shù)。分別與注射前及球后阻滯2 min和手術(shù)開始 20 min、40 min記錄患者評價動脈血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS),2組均于術(shù)后24h隨訪,以觀察護(hù)理效果及滿意度、遺忘度調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中 MAP 、HR、SPO2、BIS變化情況

2組患者年齡、體重、局麻藥用量、術(shù)前MAP、HR、SPO2均無統(tǒng)計學(xué)差異。實驗組球后阻滯后2 min及術(shù)中MAP、BIS較基礎(chǔ)值明顯下降(P<0.05);對照組MAP較基礎(chǔ)值升高(P<0.05);對照組球后阻滯后2 min和術(shù)中時,HR較術(shù)前基礎(chǔ)值明顯加快(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中 MAP、HR、SPO2、BIS的變化

2.2 滿意度及遺忘調(diào)查

實驗組:35例患者術(shù)后隨訪時對醫(yī)護(hù)人員滿意率達(dá)98%,對手術(shù)過程無痛苦記憶,只有4例回憶起有局部注射之事,而沒有疼痛的記憶,全組患者能夠回憶起與醫(yī)生對話的有6例?；颊邔κ中g(shù)均無恐懼感。對照組:35例患者術(shù)后隨訪,85%患者表示術(shù)前存在焦慮,75%的患者對手術(shù)仍感恐懼,全組患者對手術(shù)過程及疼痛記憶清晰。提示球后神經(jīng)阻滯輔以丙泊酚靶控輸注目標(biāo)血漿濃度1.2 μ g/mL,在眼底手術(shù)中可取得良好的鎮(zhèn)靜遺忘效果。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前評估

應(yīng)全面了解患者的全身情況、既往病史和合并癥。眼底手術(shù)雖然可以在局麻下完成,但不能消除患者的恐懼和焦慮。有研究表明焦慮是患者術(shù)前、術(shù)中面臨重要問題之一[3]。應(yīng)術(shù)前評估患者的精神狀況與語言溝通能力是否存有障礙,是否有心理障礙性疾病和家族病史,是否有既往病史和合并癥存在。并向患者及家屬講解麻醉和手術(shù)配合中的注意事項,如:術(shù)中知曉、體位安置、無菌要求和監(jiān)測指標(biāo)等。同時了解術(shù)前用藥情況,散瞳藥及縮瞳藥有收縮血管、血壓上升、心率失常的可能[4]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

建立合適的靜脈通路在鎮(zhèn)靜止痛術(shù)中至關(guān)重要,最好選上肢靜脈,使用套管針穿刺,既可以保障鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的及時給與,又能在遇有突發(fā)事件如局麻藥中毒、過度鎮(zhèn)靜抑制呼吸、眼心反射致心率減慢等突發(fā)事件時快速施救。術(shù)中觀察患者的生命體征監(jiān)測指標(biāo):血壓、脈搏、呼吸、麻醉深度(BIS)。因眼科手術(shù)的無菌布單遮蓋面部影響呼吸,需進(jìn)行常規(guī)吸氧2～4 L/min。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、幅度、面罩或吸氧管內(nèi)的冷凝水等。發(fā)現(xiàn)異常改變及時通知麻醉醫(yī)生。由于患者的面部表情在鋪單后不易觀察,術(shù)中應(yīng)特別留意末梢循環(huán)的改變以提示醫(yī)生注意:皮膚溫、濕度、指(趾)端顏色變化。球后注射、牽拉眼肌、壓迫眼球、縫合鞏膜、眶內(nèi)血腫張力增加時都會引起眼心反射導(dǎo)致心動過緩、心臟節(jié)律改變、血壓下降[5]。術(shù)中與患者保持語言聯(lián)系,隨時了解鎮(zhèn)靜程度,及時告知麻醉醫(yī)師調(diào)整注藥速度,以取得完善的鎮(zhèn)靜遺忘和心理保護(hù)作用。鎮(zhèn)靜深度維持在OAA/S 4分為最佳(對正常語言呼名反應(yīng)冷淡,語言少減慢,表情放松)。鎮(zhèn)靜止痛術(shù)給藥必須是漸進(jìn)性的,在患者舒適和安全之間一個滿意的平衡點,防止鎮(zhèn)靜過深,同時對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化持續(xù)監(jiān)護(hù)。

3.3 術(shù)畢護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后不要立即除去各種監(jiān)測探頭,應(yīng)先觀察患者的意識是否清楚,語言和應(yīng)對能力是否健全、各項指標(biāo)是否在適合范圍。協(xié)助患者緩慢坐起,護(hù)士應(yīng)站在患者的面前進(jìn)行保護(hù),行繃帶包扎時患者的背部要有支撐或依靠,防止向前或向后摔倒。坐在輪椅上必須攙扶坐穩(wěn)后將輪椅安全鎖固定,保護(hù)好液體通路,防止意外發(fā)生。

4 討 論

靶控輸注技術(shù)是近年來新發(fā)展的一項靜脈麻醉技術(shù),是根據(jù)平均藥代動力學(xué)參數(shù)不斷計算輸入速率來獲得和維持所需血藥濃度,維持穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)[6]。ASA將鎮(zhèn)靜止痛術(shù)稱為監(jiān)測下麻醉管理,以強調(diào)麻醉安全[7]。在眼底手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中更強調(diào)了術(shù)前的全面評估、術(shù)中的細(xì)致觀察和術(shù)畢的防范到位以減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

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[2]陳學(xué)新,陳進(jìn)華,涂繼善,等.異丙酚靜脈全麻及其復(fù)合硬膜外麻醉的對比研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(10):1045.

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[4]薛富善.麻醉科特色治療技術(shù)[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:593.

[5]季河清,管懷進(jìn).人工晶狀體植入預(yù)防前后囊膜混濁的實驗研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(21):155.

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