王敬 朱敏敏 朱赟 曹云開

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

超前鎮(zhèn)痛是傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取的一種措施，可防止神經(jīng)中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛［1］，超前鎮(zhèn)痛的研究越來越多。本研究采用氟比洛芬酯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，采用多藥物多途徑的多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，以達(dá)盡可能消除外周和中樞敏化的形成，以期取得完善、長效的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2009年6～8月在我院擇期行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)的患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成3組，每組20例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，年齡20～70歲，性別不限，BMI 18～25，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)正常；⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病和胃腸道出血或潰瘍病史，長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，凝血功能障礙，有局麻藥過敏史，術(shù)前24 h使用過非甾體類抗炎藥或者阿司匹林者。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)護(hù)儀Datex.OhmedaS/5tm Finland）：心電圖、氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳，熵指數(shù)。開放上臂靜脈，輸注加溫液體。

A組（氟比洛芬酯+頸叢神經(jīng)阻滯作為超前鎮(zhèn)痛）：開放靜脈后，術(shù)前30 min氟比洛芬酯50 mg稀釋至20 mL，靜脈緩慢（1 min以上）推注，然后行一針法（胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)）雙側(cè)淺頸叢神經(jīng)阻滯，回抽無血后，注入0.375 %羅派卡因各10 mL。在外科醫(yī)生縫合皮膚完畢后，立即氟比洛芬酯50 mg稀釋至20 mL靜脈緩慢（1 min以上）推注。

B組（頸叢神經(jīng)阻滯作為超前鎮(zhèn)痛）：開放靜脈后，術(shù)前30 min靜脈緩慢推注生理鹽水20 mL，雙側(cè)淺頸叢神經(jīng)阻滯同A組。在外科醫(yī)生縫合皮膚完畢后，立即靜脈緩慢推注生理鹽水20 mL。

C組（單純?nèi)榻M）：開放靜脈后，術(shù)前30 min靜脈緩慢推注生理鹽水20 mL。在外科醫(yī)生縫合皮膚完畢后，立即靜脈緩慢推注生理鹽水20 mL。

各組全麻誘導(dǎo)相同：咪唑安定0.03 mg/kg；得普利麻TCI效應(yīng)室濃度為4.0～4.5 μg/mL；芬太尼3 μg/kg；維庫溴銨0.12～0.15 mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中得普利麻TCI效應(yīng)室濃度3.5～4.5 μg/mL，維持熵指數(shù)于45～55；芬太尼按需追加50 μg/次，維庫溴銨2 mg/次；術(shù)者開始縫合皮膚時停止給藥，常規(guī)給予新斯的明、阿托品各1 mg、0.5 mg進(jìn)行肌松拮抗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄A、B兩組頸叢阻滯起效時間，阻滯效果（優(yōu)、良、差），手術(shù)時間，拔管時間（從停止給藥到氣管導(dǎo)管拔除時間），術(shù)中芬太尼用量。術(shù)后1、4、8、24 h隨訪患者，觀察疼痛視覺模擬評分（靜息和活動），分別記錄為VAS（r）和VAS（e）；VAS：0～100 mm（0為無痛，100為最劇烈的疼痛），以及惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s ）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組一般資料比較（表1） 三組患者在年齡、性別和體重等一般資料方面無顯著差異（P＞0.05），在手術(shù)時間、拔管時間方面三組患者也無顯著差異（P＞0.05），而在芬太尼用量、頸叢神經(jīng)阻滯起效時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體結(jié)果見表1所示。

2.2 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(表2) 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較，術(shù)后4 h和8 h(活動) A、B組與C組分別是（26±8）和（32±6）、（25±6）和（37±5）、（36±6）和（40±6） mm，A、B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，A組vsC組；P＜0.05，B組vsC組），而A組與B組比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，A組vsB組）；術(shù)后24 h（靜息和活動） A、B和C組分別是（25±4）和（34±5）、（27±5）和（36±5）、（31±5）和（40±6） mm，A組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，A組vsC組)。具體結(jié)果如表2所示。

2.3 3 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 不良反應(yīng)方面，惡心嘔吐發(fā)生情況A、B與C組分別是1、0和5例，A、B組與C組比較，均P＜0.05；嗜睡發(fā)生情況A、B與C組分別是1、2和1例，僅有C組發(fā)生1例呼吸抑制。

以上結(jié)果顯示，在神經(jīng)阻滯的起效時間上A組與B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明氟比洛芬酯與局麻藥具有協(xié)同作用，可以加速局麻藥阻滯起效時間；術(shù)中A、B組芬太尼用量明顯少于C組，A組少于B組；同時，術(shù)后疼痛視覺模擬評分（活動）4、8 h A、B組與C組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后8 h A組與B組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后24 h A組與C組比較有統(tǒng)計學(xué)差異；不良反應(yīng)惡心嘔吐發(fā)生率A、B組明顯低于C組，表明氟比洛芬酯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)的超前鎮(zhèn)痛可以提供更加快速、完善、長效的鎮(zhèn)痛效果，同時超前鎮(zhèn)痛可以起到阿片類藥物節(jié)約效應(yīng)，從而有效地減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討 論

圍術(shù)期疼痛應(yīng)激不亞于手術(shù)應(yīng)激，可顯著影響神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)間的雙向調(diào)控，抑制機(jī)體免疫功能，影響疾病轉(zhuǎn)歸［2-3］。而完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，使患者早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，減少住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用［4］。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Demographic and clinical data of patients(±s)

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Demographic and clinical data of patients(±s)

Compared with Group C, *:P＜0.01; Compared with Group A, **:P＜0.05.

Variables Group A Group B Group C Age/yr 43.5±14.8 43.2±13.1 43.5±11.7 Gender(M/F) 9/11 9/11 11/9 Weight/kg 60.6±11.3 67.1±11.2 67.3±10.9 Operation time/min 109.9±15.5 113.3±12.0 116.6±7.0 Extubation time/min 10.8±3.5 9.3±1.6 9.4±1.1 Dosage of fentanyl/mg 0.36±0.04* 0.40±0.06** 0.45±0.07 Onset time/min 7.47±1.04 8.75±1.36** -

表2 術(shù)后各時點(diǎn)3組患者VAS(r)和VAS(e)情況比較Tab.2 Postoperative VAS(r) and VAS(e) of patients(±s)

表2 術(shù)后各時點(diǎn)3組患者VAS(r)和VAS(e)情況比較Tab.2 Postoperative VAS(r) and VAS(e) of patients(±s)

Compared with Group C, *: P＜0.01, **: P＜0.05; Compared with Group A, ***: P＜0.05.

24 A VAS(r) 9±6 17±8 23±7* 25±4*VAS(e) 17±8 26±8* 32±6* 34±5*B VAS(r) 9±5 15±6 25±4** 27±5 VAS(e) 17±7 25±6* 37±5*** 36±5 C VAS(r) 9±3 19±5 29±5 31±5 VAS(e) 18±3 36±6 40±6 40±6 Group Time/h 1 4 8

超前鎮(zhèn)痛的概念最早由Crile（1913）提出，方法為全麻前行外周神經(jīng)阻滯，從而防止手術(shù)傷害性刺激上傳并興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛。20世紀(jì)80年代后，伴隨疼痛醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，超前鎮(zhèn)痛也開始成為研究熱點(diǎn)之一［5］。狹義的超前鎮(zhèn)痛是指在切皮之前給予鎮(zhèn)痛藥從而減輕術(shù)后疼痛；而廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施，以期阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下［6］。

術(shù)前施行區(qū)域阻滯能阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)［7］，局麻藥本身具有抗炎作用，能夠抑制初始階段致敏，術(shù)后患者痛閾大多會降低。術(shù)前進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能減輕或根除背根神經(jīng)元的過度興奮，從而推遲術(shù)后疼痛的發(fā)作，減輕術(shù)后疼痛程度，縮短疼痛持續(xù)時間［8］。Gottschalk等［9］的研究表明，阿片類藥與局部麻醉藥之間存在協(xié)同作用，當(dāng)兩類藥配伍應(yīng)用時，同時阻斷了痛覺在脊髓的上行傳導(dǎo)通路以及脊神經(jīng)根痛覺致敏，故可以取得更確切的鎮(zhèn)痛效果并減少單藥的用量。

羅派卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥，為20世紀(jì)90年代末期的產(chǎn)品，化學(xué)結(jié)構(gòu)為純左旋光學(xué)異構(gòu)體，而不像布比卡因是左右混旋異構(gòu)體的混合物，故心臟毒性較后者輕［10］，引起心律失常的閾值高，在較低濃度時表現(xiàn)為“感覺和運(yùn)動神經(jīng)分離”，臨床上用于外周神經(jīng)阻滯時其濃度經(jīng)常是0.375%［11］。臨床上觀察到應(yīng)用局部麻醉藥神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時間明顯超過局部麻醉藥本身的麻醉作用時間，說明應(yīng)用局部麻醉藥治療疼痛，阻滯局部神經(jīng)傳導(dǎo)通路并不是唯一的作用機(jī)制，一般認(rèn)為這是由于神經(jīng)阻滯療法切斷了“疼痛致肌緊張或小血管平滑肌痙攣致疼痛加劇”這一惡性循環(huán)所致［12］。

非甾體類抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)源性水腫，抑制外周敏化，起到超前鎮(zhèn)痛作用［13］。氟比洛芬酯脂微球注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成，它發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用主要得益于脂微球這種藥物載體系統(tǒng)，具有靶向性，使藥物在炎癥部位聚集，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，同時可以控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時間更長，由于其易于跨越細(xì)胞膜，故可以縮短藥物起效時間［14］。

甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)的手術(shù)范圍廣、時間長，氣管有可能受侵犯，術(shù)后易造成聲帶麻痹、氣管塌陷，單純頸叢阻滯很難完全滿足手術(shù)的需要，且有一定的危險性，所以臨床上多選用氣管內(nèi)插管全麻。

然而，單純氣管內(nèi)插管全麻往往過多使用阿片類藥物，患者術(shù)后傷口疼痛發(fā)生早，惡心嘔吐發(fā)生率高，影響傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)用0.375%羅派卡因行雙側(cè)淺頸叢神經(jīng)阻滯，操作簡單，阻滯效果滿意率高，循環(huán)影響小，可以避免深頸叢阻滯可能引起的喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，風(fēng)險小，可以起到阿片節(jié)約效應(yīng)，從而減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，提供了比較理想的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)。由于羅派卡因的作用維持時間有一定的限度，本研究使用氟比洛芬酯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，是采用多藥物多途徑的多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，以盡可能消除外周和中樞敏化的形成，從而希望取得更加完善的、長時間的鎮(zhèn)痛效果。多模式超前鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和（或）多種鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時相和不同靶位，減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達(dá)到創(chuàng)傷后完美鎮(zhèn)痛，并盡可能減少單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)。

綜上所述，多藥物多途徑的多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛可以達(dá)到盡可能消除外周和中樞敏化形成的作用，取得更加完善、長效的鎮(zhèn)痛效果，優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法。

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