黃孫標(biāo) 蘇瑞奇 李協(xié)佐 歐紅新

1 廣西玉林市第二人民醫(yī)院麻醉科（537000）

2 廣西玉林市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（537000）

腰-硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，有利于胎兒娩出等優(yōu)點(diǎn)，而廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)[1-3]。但由于腰麻比硬膜外麻醉有更強(qiáng)的肌松作用[2]，這是否會(huì)影響娩出胎兒后子宮收縮力并增加子宮出血量，目前未見(jiàn)有關(guān)研究報(bào)道。本研究采用CSEA行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察CSEA對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量及子宮收縮的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇擬行剖宮產(chǎn)術(shù)足月妊娠產(chǎn)婦60例，均為單胎初產(chǎn)，孕38～41周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡23～35歲，平均（25.8±23）歲，體質(zhì)量54～72kg，平均（61.9±7.3）kg。無(wú)妊娠高血壓綜合征及異常出血史，無(wú)心、肺、肝、腎疾病，術(shù)前凝血功能檢查正常。隨機(jī)分為CSEA組和EA組，每組30例。

1.2 麻醉方法

免術(shù)前用藥。產(chǎn)婦入室后無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、ECG及SpO2。開(kāi)放上肢靜脈輸液，給予復(fù)方氯化鈉溶液6～8mL/kg及6%羥乙基淀粉（賀斯）6～8mL/kg在30～45min輸注完畢。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，兩組均選用L2～3間隙穿刺。CSEA組在硬膜外穿刺成功后，置入25G腰穿針，見(jiàn)腦脊液溢出后，以0.2mL/s注入0.5%布比卡因6.0～7.5mg。EA組硬外穿刺成功后向頭側(cè)置管3～4cm，排除脊麻后，分次硬膜外腔注入0.5%布比卡因共10～12mL。兩組麻醉平面上界均控制在T6以下。

若收縮壓小于90mmHg，或下降幅度＞基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10mg靜脈注射，提升血壓；心率＜60次/分者，給予阿托品0.2mg靜脈注射。胎兒娩出后，常規(guī)子宮體注射縮宮素20U，若宮縮乏力時(shí)再酌情靜脈滴注縮宮素。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦阻滯平面、麻醉后低血壓，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率。檢測(cè)兩組產(chǎn)婦手術(shù)前、后血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞比容（Hct）值。記錄子宮出血量（以吸引瓶吸引量、產(chǎn)道出血量及血墊黏血量三者共作為計(jì)算量）及縮宮素用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量等情況見(jiàn)表1，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。阻滯平面：CSEA組上界T8～T6，下界S5；EA組上界T10～T8，下界L5～S3。麻醉后低血壓情況：CSEA組4例（13.3%），EA組3例（10%）。麻醉后心動(dòng)過(guò)緩情況：CSEA組2例（6.6%），EA組2例（6.6%）。兩組產(chǎn)婦手術(shù)前、后Hb、Hct值及術(shù)中出血量與縮宮素用量見(jiàn)表2，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦子宮收縮均良好，無(wú)宮縮乏力病例。

3 討 論

循證醫(yī)學(xué)研究初步證明，無(wú)論選擇性或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇，從麻醉對(duì)母體和新生兒的影響考慮，區(qū)域阻滯優(yōu)于全身麻醉[4]。硬膜外阻滯和脊麻都是常用的麻醉方法。由于脊麻起效快，作用確切，肌松更完善，所以被廣泛應(yīng)用于擇期或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。但單次腰麻不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。CSEA則具有腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了各自的不足。因此，產(chǎn)婦要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者，采用CSEA。

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，由于妊娠子宮血液循環(huán)十分豐富和子宮血管擴(kuò)張，手術(shù)切開(kāi)子宮后容易出血。如胎兒娩出后子宮收縮不良，則出血量增加。因此，一般在娩出胎兒后給予縮宮素子宮體注射，以促進(jìn)子宮收縮。子宮受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，其收縮運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)來(lái)自T5～T10脊髓節(jié)段[5]，剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)論采用腰麻或硬膜外麻醉，感覺(jué)阻滯平面一般要求達(dá)T8水平，而交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)神經(jīng)平面更高1～2個(gè)節(jié)段，理論上對(duì)子宮收縮運(yùn)動(dòng)有一定影響。但平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)與骨骼肌不同，其收縮運(yùn)動(dòng)主要依賴自身的生理狀態(tài)和興奮性，而脊髓交感傳出神經(jīng)纖維，對(duì)平滑肌收縮力影響輕微，因此采用硬膜外麻醉或腰麻行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)對(duì)子宮收縮運(yùn)動(dòng)的影響輕微。臨床觀察到，生產(chǎn)時(shí)子宮的反應(yīng)最高，收縮力最強(qiáng)[6]。有研究資料表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血量，采用硬膜外麻醉者少于全麻[7,8]。

表1 兩組產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸液量（±s）

組 別 例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中輸液量(mL)EA組 30 25.2±2.7 157.5±3.2 66.1±6.7 55.3±4.2 997.6±160.7 CSEA組 30 26.3±1.9 156.7±5.3 65.7±7.9 54.6±6.1 1013.2±157.9

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前、后血Hb、Hct值、術(shù)中出血量及縮宮素用量（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前、后血Hb、Hct值、術(shù)中出血量及縮宮素用量（±s）

組 別 例數(shù) Hb(g/L) HCT(%) 子宮出血量(mL) 縮宮素用量(U)手術(shù)前 術(shù)后 手術(shù)前 術(shù)后EA組 30 122.2±7.1 108.7±5.2 33.2±1.6 30.3±1.9 285.4±53.2 23.3±2.8 CSEA組 30 119.8±8.6 107.5±7.1 32.8±2.0 29.7±1.7 307.9±61.3 24.9±3.9

本研究觀察到CSEA組術(shù)中平均出血量為（307.9±61.3）mL屬正常范圍，與EA組比較，出血量和縮宮素用量均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。表明CSEA對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血量及子宮收縮運(yùn)動(dòng)無(wú)顯著影響，只要麻醉平面控制在T6以下，CSEA可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)。

[1] 金沐,陳秉學(xué),譚潔芳,等.0.75%羅比卡因與0.75%布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的評(píng)價(jià)[J] . 中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(6)： 337-339.

[2] 周偉,孫德海,黃海波,等. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J] .中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(1)：12-15.

[3] 呂潔,陳霞,劉秀芳,等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用[J] .臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6)：474-475.

[4] Fleisher LA著.Ling Qun Hu主譯.循證臨床麻醉學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2007： 375-377.

[5] 莊心良,曾因明,陳伯奎.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M] .3版.北京： 人民衛(wèi)生出版社,2003：2604-2605.

[6] 鄭懷美. 婦產(chǎn)科學(xué)[J] .3版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社,1991：512.

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