龍玉其

(中國人民大學(xué) 中國社會(huì)保障研究中心，北京 100872)

不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的比較分析
——基于全國2557個(gè)不同收入家庭的調(diào)查

龍玉其

(中國人民大學(xué) 中國社會(huì)保障研究中心，北京 100872)

“病有所醫(yī)”是和諧社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容，近年來，我國正在探索醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。準(zhǔn)確了解城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是了解不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的差異，有利于為城鄉(xiāng)居民提供有針對性的醫(yī)療服務(wù)。為此，我們對不同收入家庭的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行了調(diào)查，在此基礎(chǔ)上分析了不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的異同，針對不同家庭醫(yī)療服務(wù)需求滿足存在的問題，提出了一些建議。

不同收入家庭;醫(yī)療服務(wù)需求;比較;建議

準(zhǔn)確了解我國城鄉(xiāng)不同收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中的共同點(diǎn)和差異，分析其中的主要問題，為更好地滿足不同群體的醫(yī)療服務(wù)需求提出有針對性的政策建議，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 問卷調(diào)查與樣本分布

為準(zhǔn)確了解城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，2009年6月-10月，課題組根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地區(qū)分布、城鄉(xiāng)分布、調(diào)查進(jìn)入的便利性等因素，在全國共選擇了七個(gè)省份(直轄市)的十個(gè)縣(市)開展了問卷調(diào)查。在調(diào)查對象的甄別和篩選方面，我們在當(dāng)?shù)鼗鶎痈刹康膸椭?，根?jù)職業(yè)特征、居住特征、社區(qū)管理者的建議事先進(jìn)行了初步甄別工作，在入戶調(diào)查過程中，由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員親自詢問并填寫問卷，確保了問卷調(diào)查的準(zhǔn)確性和有效性。課題組總共發(fā)放問卷2610份，收回有效問卷2557份。從城鄉(xiāng)來分，城市1654份，占64.7%，農(nóng)村903份，占35.3%;從地區(qū)來分，東部767份，占30.0%，中部496份，占19.4%，西部1005份，占39.3%，東北289份，占11.3%;從收入來分，低收入570份，占22.3%，中收入1072份，占41.9%，高等收入915份，占35.8%。本調(diào)查研究中的“不同收入群體”，主要根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段及城鄉(xiāng)收入水平的實(shí)際情況來界定，分為高收入、中等收入和低收入三組。其中，我們把“高收入”組定義為高于當(dāng)?shù)厣夏甓燃彝ト司杖?城市為人均可支配收入，農(nóng)村為人均純收入)50%以上的家庭;“中等收入”組為當(dāng)?shù)厣夏甓燃彝ト司杖?5%-50%之間的家庭;“低收入”組為當(dāng)?shù)厣夏甓燃彝ト司杖?5%以下的家庭。

2 不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的共同點(diǎn)

通過對調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，不同收入家庭的醫(yī)療服務(wù)需求體現(xiàn)出以下幾個(gè)共同特點(diǎn)：

2.1 城鄉(xiāng)居民健康狀況不容樂觀，患慢性病情況比較突出

根據(jù)調(diào)查，不同收入家庭的健康狀況均不容樂觀，患慢性病情況比較突出。城鄉(xiāng)居民所患的慢性病主要包括高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病、非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛、糖尿病、高血脂等。根據(jù)2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)評估入戶調(diào)查，調(diào)查人群兩周患病率為17.93%，慢性病患病率為25.2%。從不同收入家庭過去一年的慢性病患病情況來看，居前五位的基本上分別是高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病、非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛、糖尿病。其中高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病三類疾病在不同收入家庭都居前三位。調(diào)查對象家庭成員最近一次慢性病患病情況與全年的情況基本一致，前五位為高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病、非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛、糖尿病，分別占所患疾病的22.0%、14.2%、10.1%、7.9%、6.9%。從不同收入家庭最近一次患慢性病的比較來看，居前三位的都是高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病。

2.2 患病后服藥的比例較高，對醫(yī)療服務(wù)需求的意愿明顯

總體來看，從患病后是否服用藥品的情況來看，患病后服用藥品的比例較高，其中急性病為96.4%，慢性病為96.0%;不同收入家庭最近一次患病后是否服藥的情況并無明顯差別。不過，這里要說明的是，沒有醫(yī)生指導(dǎo)的自我用藥行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是對文化程度較低的中低收入群體來說更是如此。具有從對體檢的必要性來看，80.5%的人認(rèn)為體檢有必要，其中，36.3%的人認(rèn)為很有必要，44.2%的人認(rèn)為有必要。在認(rèn)為家庭未來醫(yī)療服務(wù)需求的變化和感興趣的服務(wù)提供方式方面，體檢均居第一位，分別占24%、27.4%。

2.3 急性病傾向于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢性病傾向于去大醫(yī)院

總體來看，人們患急性病時(shí)傾向于去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，患慢性病時(shí)傾向于去大醫(yī)院(農(nóng)村指縣級醫(yī)院，城市指三級醫(yī)院)。在農(nóng)村，不同收入家庭最近一次患急性病后選擇村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例較大，都在60%以上。最近這次慢性病選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，縣級醫(yī)院居第一位。不同收入的農(nóng)村家庭最近這次急性病和慢性病所去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均無明顯差別。在城市，調(diào)查對象家庭最近一次急性病后去連鎖藥店、私人診所、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的較多，而最近一次患慢性病去三級醫(yī)院的均居第一位。

2.4 患病后服用的藥品以國產(chǎn)西藥為主，進(jìn)口西藥相對較少

總體來看，國產(chǎn)西藥是城鄉(xiāng)居民的首選，中成藥、中草藥仍占相當(dāng)比重，選擇進(jìn)口西藥的比重比較小。主要體現(xiàn)在過去一年家庭使用的各類藥品次數(shù)、最近一次患病時(shí)服用的藥品種類。從最近一次患病后服用的藥品種類來看，不同收入家庭的排序依次為國產(chǎn)西藥、中成藥、中草藥、進(jìn)口西藥。

2.5 醫(yī)療費(fèi)用支出較大，而且自付比例較高

不同收入家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出均比較大，無論是年度的醫(yī)療費(fèi)用還是最近一次患病的藥品支出，都顯示了藥品支出較大的特點(diǎn)?；疾〖彝ミ^去一年的門診(973.71元)、住院(7218.21元)支出總額較大，各類藥品支出也比較大。根據(jù)2008年全國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估調(diào)查，在全部入戶調(diào)查人群中，2008年調(diào)查城市住院人群次均住院費(fèi)用為6764.2元。其中，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用分別為7656.3元、5603.3元。調(diào)查人群次均門診費(fèi)用為385.53元。而且，從各類醫(yī)療費(fèi)用的自付比例來看，均比較高，其中門診自付比例最高。根據(jù)2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度評估調(diào)查，2008年居民醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用(含自費(fèi)項(xiàng)目)的報(bào)銷比例為42.0%;截止到2008年上半年，全國城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為58.9%。

3 不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的差異

不同收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求不僅存在上述共同點(diǎn)，在很多方面也存在明顯的差異。

3.1 診療措施的選擇有所差別

盡管不同收入家庭的健康意識較強(qiáng)，患病后一般會(huì)采取措施(尤其是會(huì)服用藥品)，但是，與高收入家庭相比，低收入家庭患病后去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的比較要低，而低收入家庭選擇自我診療的比例要高。具體來看，高收入家庭患病后選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的比例最高(68.3%)，低收入家庭相對低一些(58.5%);低收入家庭選擇純自我診療的比例(37.2%)相對高于高收入家庭(28.3%)。從不同收入家庭最近一次患病后是否看病的情況來看，高收入家庭最近一次急性病后看病的比例(72.8%)明顯高于低收入家庭(61.6%)，有顯著的相關(guān)性，收入水平越高，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例越高。最近一次慢性病后是否看病的比例也略高一點(diǎn)，如表1所示。

表1 家庭收入水平與最近一次患病后是否看病的相關(guān)分析 單位：%

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇不同

從不同收入家庭過去一年內(nèi)去過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)來看，城市低收入家庭去連鎖藥店、私人診所、私人藥店的次數(shù)要高于高收入家庭，而高收入家庭去三級醫(yī)院的次數(shù)要高于低收入家庭。從收入水平與最近一次患病后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)分析來看，分城市和農(nóng)村兩種情況。對于城市家庭來說，不論是急性病還是慢性病，收入水平都與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇顯著相關(guān);在患急性病后，家庭收入水平越高，去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例越高;家庭收入越低，越容易選擇非正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);在患慢性病以后，家庭收入水平越高，去二三級大醫(yī)院的比例越高。對于農(nóng)村家庭來說，收入水平與急性病患病后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇存在一定程度的相關(guān)性，但與慢性病后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇無關(guān)，可能與農(nóng)村的整體收入較低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇機(jī)會(huì)較少有關(guān)。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用的來源不同

自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用來源中，高收入家庭來源于自己的收入的比例要高于中、低收入家庭，低收入家庭來源于借債的比例要高于高收入家庭;低、中收入家庭來源于政府補(bǔ)貼的比例要高于高收入家庭，如表2所示。

表2 不同收入家庭自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用來源

3.4 低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重

不同收入家庭的醫(yī)療支出均比較大，但相比而言，低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重，不僅表現(xiàn)在醫(yī)療支出的絕對數(shù)方面，更表現(xiàn)在醫(yī)療支出在家庭收入和支出中的比重方面。低收入家庭醫(yī)療支出在家庭收入和支出中比重均高于高收入家庭。其中，低收入家庭的年度門診和住院支出在其家庭總收入中的比重大大高于高收入家庭，如表3所示;低收入家庭的年度門診和住院支出在其家庭總支出中的比重也大大高于高收入家庭。

表3 不同收入家庭年度醫(yī)療費(fèi)用在總收入中的比重

4 滿足不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的建議

根據(jù)前面對不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的比較分析，這里提出一些滿足不同收入家庭醫(yī)療服務(wù)需求的建議。

第一，進(jìn)一步加大財(cái)政投入，并調(diào)整投入結(jié)構(gòu)。政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，是導(dǎo)致近些近來“看病貴”的重要原因之一。近些年來，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重不到1%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，中國政府衛(wèi)生支出占GDP的比重在196個(gè)國家中居156位，比許多低收入國家的比例還低。政府需要進(jìn)一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，同時(shí)調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，加大對農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)的財(cái)政投入，尤其是要加強(qiáng)這些地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。在加強(qiáng)投入的同時(shí)，要加強(qiáng)收支管理和財(cái)政投入的績效評估，通過加強(qiáng)投入來提高人們的健康水平。

第二，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，首先要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和規(guī)劃，保證有足夠數(shù)量的合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，配備好滿足就診需要的適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療設(shè)備，并改善就醫(yī)環(huán)境，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房租賃應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。第三，要規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)行為，衛(wèi)生部門要經(jīng)常性地加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、處方和收費(fèi)進(jìn)行檢查。第四，衛(wèi)生部門要組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。第五，要完善首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，培養(yǎng)全科醫(yī)生，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮其“守門人”的作用。

第三，完善醫(yī)療保障制度，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性。不同收入組人群的醫(yī)療需要是有差別的，低收入組人群的醫(yī)療需要高于其他人群，因此要進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)，尤其是完善補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制，針對目前制度模式中公平性不足等問題，建議取消醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，將之全部納入統(tǒng)籌范圍，以克服個(gè)人賬戶在實(shí)踐中帶來的諸多問題。要完善補(bǔ)償模式，改革支付制度，將后付制變?yōu)轭A(yù)付制，將偏重于大病補(bǔ)償?shù)闹贫日{(diào)整為門診與大病補(bǔ)償相結(jié)合，尤其是要加強(qiáng)慢性病的門診補(bǔ)償，研究和探索按病種付費(fèi)的方式。減少補(bǔ)償限制，提高補(bǔ)償比例，進(jìn)而提高受益面和受益額度;僅僅補(bǔ)償住院費(fèi)用對減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限。建議對起付線和封頂線進(jìn)行調(diào)整，降低或取消報(bào)銷門檻，提高補(bǔ)償額度，爭取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償比達(dá)到60%以上(基本藥物制度下的藥物全部報(bào)銷)。

第四，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要重點(diǎn)關(guān)注中低收入群體。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，要重點(diǎn)加強(qiáng)中低收入群體的疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健等等，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要加強(qiáng)農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，同時(shí)，建立城鄉(xiāng)之間和不同地區(qū)之間的幫扶機(jī)制，城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)醫(yī)院、發(fā)達(dá)地區(qū)對口支援貧困地區(qū)。在醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，要加快覆蓋中低收入人口，盡快真正實(shí)現(xiàn)全民覆蓋;保大病與保門診相結(jié)合，提高受益面和報(bào)銷額度。在完善藥品供應(yīng)體系方面，要盡快建立完善國家基本藥物制度，為中低收入群體提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，并將其納入基本醫(yī)療保障制度的報(bào)銷范圍。

［1］ 封進(jìn)，李珍珍.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償模式研究，經(jīng)濟(jì)研究［J］.2009(4)：103-115.

［2］ 任苒，張琳.中國農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療干預(yù)后不同收入人群的醫(yī)療服務(wù)需要與利用.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)［J］.2004(2)：22-25.

［3］ 王延中，龍玉其.中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)、問題與對策［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010(3)：9-15.

［4］ 中國(海南)改革發(fā)展研究院.中國人類發(fā)展報(bào)告(2007/2008)［M］.北京：中國對外翻譯出版公司，2008.

［5］ 中國發(fā)展研究基金會(huì)，構(gòu)建全民共享的發(fā)展型社會(huì)福利體系［M］.北京：中國發(fā)展出版社，2009：4.

責(zé)任編輯：沈宏梅

Comparative analysis of different income families’medical service demands——A survey based on 2557 different income households in China

LONG Yu-qi
(China’s Social Security Research Center，Renmin University of China，Beijing 100872，China)

That illness can be treated is an important part of building a harmonious society.In recent years，China is attempt to reform the medical and health system，establishes and improves the urban and rural basic medical health system so as to meet people＇s medical service demands.The accurate understanding of the medical service needs of urban and rural residents，especially the differences of different income families，contributes to offer the target medical services.To this end，we conduct a survey on different income households＇medical service demands.On this basis，we analyze the similarities and differences of medical service demands among different income groups and give some suggestions on solving the problems to meet the different income households＇medical service demands.

different income family;medical service demand;comparison;suggestion

F846

A

1009-3907(2010)11-0093-04

2010-08-28

龍玉其(1982-)，男，湖南新寧人，博士研究生，主要從事中國社會(huì)保障理論與政策的研究。