王明奇,高建民 閆菊娥,嵇麗紅,曹曉曉

(1.西安交通大學醫(yī)學院,陜西 西安 710061;2.西安交通大學公共政策與管理學院,陜西 西安 710061)

通過對陜西省寶雞市新型農村合作醫(yī)療開展縣眉縣衛(wèi)生服務需求、利用及醫(yī)療費用的調查,結合第四次國家衛(wèi)生服務調查結果,分析西部新型農村合作醫(yī)療開展縣農民衛(wèi)生服務需求和利用的現(xiàn)狀,為進一步發(fā)展和完善新型農村合作醫(yī)療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源

本資料來源于 2009年陜西省寶雞市眉縣家庭入戶問卷調查中農村部分的數(shù)據(jù),所采用的調查問卷是在 2008年第四次全國衛(wèi)生服務調查家庭調查問卷的基礎上修改而成。

1.2 調查對象和抽樣方法

采用兩階段分層整群隨機抽樣的方法,調查抽取了陜西省寶雞市眉縣 6個農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)共 12個村 941戶,每個樣本村抽取樣本的戶數(shù)根據(jù)等比例分配原則確定。調查對象與第四次全國衛(wèi)生服務調查的對象一致,即家庭常住人口。常住人口的定義標準:近半年內,在本住戶居住的所有戶籍人口及雖無常住戶口但在本戶居住半年以上的人口,包括新出生的嬰兒、新結婚的配偶等。共回收農村有效問卷 936份,調查常住人口 3203人。

1.3 調查方法

采用入戶問卷調查的方法收集數(shù)據(jù)。調查員在正式調查前都接受了嚴格的培訓和預調查。調查員由西安交通大學的本科生、碩士生和博士生組成;調查指導員由課題組老師擔任,負責現(xiàn)場調查組織、指導和質量控制等工作。調查員對調查問卷問題進行解釋后,被調查人按照實際情況如實作答,調查員按照規(guī)范填寫調查問卷,調查指導員對調查問卷質量進行監(jiān)督。

1.4 資料處理和分析

調查問卷收集完畢后,結合調查表運用 Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫,在數(shù)據(jù)錄入階段根據(jù)調查選項對錄入內容進行一定的邏輯限定,并對調查問卷資料進行雙錄入,確保數(shù)據(jù)質量。數(shù)據(jù)錄入之后,利用 Stata10.0軟件,編寫邏輯查錯命令,進行邏輯查錯,對有問題的數(shù)據(jù)對照原始表,及時進行改正。數(shù)據(jù)清洗完畢后,結合研究目的,運用 χ2檢驗等統(tǒng)計學方法對數(shù)據(jù)進行分析。檢驗水準為 α=0.05。

2 結果

2.1 參合率情況

樣本地區(qū)新型農村合作醫(yī)療參合率達 95.32%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 93.00%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=151.04、p＜0.001),說明樣本地區(qū)新農合參合率有顯著性提高。樣本地區(qū)女性參合率 (96.20%)高于男性(94.43%)。

2.2 衛(wèi)生服務需要

2.2.1 兩周患病情況。

樣本地區(qū)人口的兩周患病率為 26.33%,較第四次國家衛(wèi)生服務調查結果(17.70%)有所提高,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=151.04、p＜0.001)。樣本地區(qū)女性兩周患病率(28.06%)高于男性(24.57%)。

從疾病的發(fā)病時間構成看,61.07%的患病者是慢性病持續(xù)到兩周內,與第四次國家衛(wèi)生服務調查結果 51.00%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=31.46、p＜0.001);在兩周內發(fā)病的患病者占 30.85%,較第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果40.90%要低。

樣本地區(qū)平均每千人口兩周患病天數(shù)為 2130天,較第四次國家衛(wèi)生服務調查結果1429天有較明顯的增加。

2.2.2 慢性病患病情況。

本次調查樣本地區(qū)慢性病患病率為 37.97%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 14.00%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=137.27、p＜0.001),說明樣本地區(qū)慢性病患病率上升較為顯著。分析原因,調查人口中 65歲以上人口所占比例為 11.20%,高于第四次國家衛(wèi)生服務調查的 9.8%,且有研究已證實老年人總體身體健康狀況較差、慢性病患病率較高,因此可在一定程度上解釋樣本地區(qū)慢性病患病率較高的原因。女性慢性病患病率(44.06%)高于男性(31.32%)。

2.3 衛(wèi)生服務利用

2.3.1 門診服務利用。

①兩周就診情況:樣本地區(qū)兩周就診率為 20.73%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查結果 15.20%相比,樣本地區(qū)兩周患病率有所上升,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=73.50、p＜0.001)。女性兩周就診率(21.71%)高于男性(19.74%)。②兩周就診機構構成:調查地區(qū)兩周患病首診地點以診所衛(wèi)生室/所為主,占 72.11%,選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為11.55%,詳見表 1。與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果相比,兩周就診機構構成差別有統(tǒng)計學意義(χ2=36.79、p＜0.001)。 ③兩周患病未就診情況:樣本地區(qū)兩周患病未就診比例為55.85%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 37.8%相比,樣本地區(qū)兩周患病未就診比有所上升,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=88.52、p＜0.001)。分析原因,“純自我治療”在調查地區(qū)患病人群中所占比例為 26.66%,較第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果25.3%略有上升;“兩周前為治療本病找醫(yī)生看過,現(xiàn)在繼續(xù)治療中”在調查地區(qū)患病人群中所占比例為 25.30%。由此推測,兩周患病未就診比較高的原因是由于“純自我治療”和“兩周前為治療本病找醫(yī)生看過,現(xiàn)在繼續(xù)治療中”所占比例較大引起的。女性未就診比(55.20%)低于男性(66.24%)。④未治療原因分析:調查地區(qū)有40.00%的人是由于經濟困難而未進行治療,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 44.50%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=13.99、p＜0.001)。另有 35.38%的人是由于自感病輕未進行治療,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 30.6%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=18.49、p＜0.001)。

表1 兩周就診醫(yī)療機構構成表(%)

表2 住院醫(yī)療機構構成表(%)

2.3.2 住院服務利用。

①年住院情況:樣本地區(qū)人群的年住院率為 10.25%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 6.8%相比,差別有統(tǒng)計學意義 (χ2=57.59、p＜0.001)。女性年住院率(11.08%)高于男性(9.40%)。樣本地區(qū)人群的人均住院天數(shù)為 11.85天,較第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 10.1天有一定的增加。女性人均住院天數(shù)(12.45)高于男性(11.15)。②住院醫(yī)療單位構成:調查地區(qū)住院首診地點以衛(wèi)生院/社區(qū)中心和縣、市、區(qū)醫(yī)院為主,占 87.92%,選擇衛(wèi)生院/社區(qū)中心的比例呈現(xiàn)緩慢下降趨勢,選擇縣、市、區(qū)醫(yī)院的比例有所上升,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果相比,樣本地區(qū)住院醫(yī)療單位構成差別有統(tǒng)計學意義 (χ2=66.68、p＜0.001),詳見表 2。③應住院未住院情況:樣本地區(qū)人群應住院未住院比為 32.98%,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 24.7%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=16.36、p＜0.001)。女性的應住院未住院比(41.39%)高于男性(30.99%)。④應住院未住院原因分析:調查地區(qū)有 62.75%的人是由于經濟困難未住院,與第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果 71.40%相比,差別有統(tǒng)計學意義(χ2=5.01、p=0.025)。另外有 15.03%是由于沒有時間而不去住院,9.8%的人認為沒有必要住院。

2.3.3 醫(yī)療費用情況。

①門診醫(yī)療費用:樣本地區(qū)人群次均門診醫(yī)療費用為201.59元,次均門診醫(yī)療費用中位數(shù)為 100.00元,次均門診間接醫(yī)療費用為 11.12元,次均門診醫(yī)療費用報銷金額為4.62元,次均門診費用報銷比例為 2.29%。②住院醫(yī)療費用:樣本地區(qū)人群平均住院費用為 3733.36元,住院費用中位數(shù)為 1500元,平均間接住院費用317.10元,平均住院費用報銷金額為 1305.85元,住院費用報銷比例為 34.98%。

3 討論和建議

3.1 新型農村合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務需要的影響

通過分析我們可以看出,隨著新型農村合作醫(yī)療參合率的提高,樣本地區(qū)農村居民的兩周患病率和慢性病患病率較第四次國家衛(wèi)生服務調查有明顯上升,這說明新型農村合作醫(yī)療在一定程度上提高了居民的衛(wèi)生服務需要,同時可以看出女性的衛(wèi)生服務需要大于男性。

3.2 新型農村合作醫(yī)療對衛(wèi)生服務利用的影響

樣本地區(qū)居民兩周就診率、年住院率和住院天數(shù)顯著高于第四次國家衛(wèi)生服務調查的結果,并且女性的衛(wèi)生服務利用高于男性。之前,國外學者 Fernandez的調查研究表明女性對醫(yī)療需求雖大,但對醫(yī)療服務的利用卻比男性少。[3]對比樣本地區(qū)實際情況我們可以看出,新型農村合作醫(yī)療不僅提高了人們的衛(wèi)生服務利用水平,而且改善了以往男女之間衛(wèi)生服務需要與衛(wèi)生服務利用不均衡的現(xiàn)象,有利于促進我國農村衛(wèi)生事業(yè)的健康良性發(fā)展。

雖然樣本地區(qū)由于經濟困難而未就診或未住院的比例與第四次國家衛(wèi)生服務調查相比均有明顯降低,但是因經濟原因導致的未就診和未住院的比例仍然很高。可見,樣本地區(qū)新型農村合作醫(yī)療在提高居民衛(wèi)生服務利用方面的作用仍需要完善和加強。

患者在不同醫(yī)院就診的比例反映了病人的流向和對不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求,樣本地區(qū)兩周就診醫(yī)療機構集中在診所、衛(wèi)生室、所,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例甚至小于縣、市、區(qū)醫(yī)院的就診比例;樣本地區(qū)住院機構主要集中在縣、市、區(qū)醫(yī)院,在衛(wèi)生院、社區(qū)中心住院的比例相對較低。由此可以看出,樣本地區(qū)新型農村合作醫(yī)療未能很好地利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心的衛(wèi)生資源,未能做好逐級轉診和資源的合理配置。為解決此問題,應提高低級別定點醫(yī)療機構的補償比例,分流病人;將門診資金控制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償;[4]加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)中心的設備和人員投入,提高醫(yī)療水平和服務質量。

3.3 新型農村合作醫(yī)療對醫(yī)療費用的影響

樣本地區(qū)次均門診費用報銷比例僅為 2.29%,由此看出,新型農村合作醫(yī)療雖然在一定程度上提高了居民的衛(wèi)生服務需要及利用,但是在門診費用的報銷比例方面仍然較低,未能很好的解決農民在門診方面的負擔。這主要是由于新型農村合作醫(yī)療“大病統(tǒng)籌”的目的造成的。

樣本地區(qū)住院費用報銷比例為 34.98%,報銷比例相對較高。但是通過數(shù)據(jù)分析結果可以看到,報銷后居民實際支付金額仍然較高,應住院人群中有 62.75%的人是由于經濟困難未住院,經濟原因仍然是阻礙樣本地區(qū)居民看病的主要因素。由此可以看出,新農合報銷比例的提高并沒有很好地起到減輕農民住院經濟負擔的作用。[5]

為解決次均門診費用報銷比例低、住院費用實際支付額較高的問題,應逐步加大新型農村合作醫(yī)療的籌資水平和報銷比例,加大政府投入,以減輕農民的經濟負擔;調整和完善補償方案,利用制度與經濟手段引導患者合理選擇醫(yī)療單位,降低醫(yī)療費用,促進醫(yī)療資源的合理利用;[6]應該做好小病的防治工作,提高門診報銷比例,降低小病熬成大病的概率,提高新農合的資金的使用效率。[7]

[1] 李曉梅,董留華,王金鳳,等.新型農村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經濟,2008,27(11):44-46.

[2] 楊愛軍,徐凌忠.新型合作醫(yī)療對東營市農村居民門診服務利用的影響研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(2):114-117.

[3] FernandezE,SchiaffinoA,RajmilL,etal.Gender inequalitiesinhealthandhealthcareservicesusein Catalonia(Spain)[J].JEpidemiolCommunityHealth,1999,53:218-222.

[4] 左延莉,胡善聯(lián),劉寶,等.新型農村合作醫(yī)療門診補償模式對衛(wèi)生服務利用和管理方式的影響[J].衛(wèi)生經濟研究,2008,(2):18-20.

[5] 褚金花,于保榮,孟慶躍,等.山東、寧夏農村居民住院衛(wèi)生服務利用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,12:826-828.

[6] 林振平,陳家應,王勁松,等.南京市新型農村合作醫(yī)療住院情況分析[J].中國醫(yī)學倫理學,2008,21(4):67-69.

[7] 左延莉,胡善聯(lián),劉寶,等.新型農村合作醫(yī)療試點衛(wèi)生服務利用的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生資源,2006,9(5):223-225.