白星子

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,他有阻滯區(qū)域的限制,選擇阻滯入路要考慮到手術(shù)部位、可能的并發(fā)癥及麻醉者的經(jīng)驗(yàn)[1]。而上肢手術(shù)多以外傷為主,而且多是復(fù)合外傷,傷處既在上臂又在前臂或手,神經(jīng)支配群既在尺側(cè)又在橈側(cè)。以往臨床醫(yī)生常采用單一入路法進(jìn)行阻滯,單純斜角肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法也能提供良好的阻滯效果,但時(shí)常有部分(尺或橈)神經(jīng)分支阻滯效果不完善,不能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛,筆者采用了兩點(diǎn)入路雙重阻滯,阻滯完善率明顯提高,收到了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇擬行上肢手術(shù),切口或傷口較復(fù)雜,ASA分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí)的患者 108例;其中男 84例,女 24例,年齡 15～64歲,體重 40～80 kg,分兩組(S組與 D組),每組54例,其中S組采用兩點(diǎn)入路法,D組采用單一入路法阻滯。

1.2 阻滯方法 S組行斜角肌間溝和腋路兩點(diǎn)入路阻滯。患者仰臥,頭偏向?qū)?cè),先囑患者抬頭,找到胸鎖乳突肌后緣下方的前、中斜角肌的間隙,在此間隙與環(huán)狀軟骨水平交叉處穿刺,刺激臂叢神經(jīng)引發(fā)異感或肌顫搐時(shí),回吸無(wú)血后注入0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/kg混合液 20～30ml,輕輕按壓斜角肌間溝近端 5min,然后囑患者上肢外展 90°,肘外旋屈曲,在腋窩頂端觸動(dòng)腋動(dòng)脈,用兩個(gè)穿刺針?lè)謩e在腋動(dòng)脈上、下緣垂直進(jìn)針,有突破感,觀察到兩針隨動(dòng)脈搏動(dòng),然后各注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/k混合液 10～15ml,兩點(diǎn)注入局麻藥共計(jì) 40～45ml,注入的藥量根據(jù)體重調(diào)整。D組選擇單一入路,或肌間溝(a)或鎖骨上(b)或腋路(c)。選擇哪一入路要根據(jù)傷情而定。肌間溝和腋路的操作方法、用藥濃度同上,藥量 20～30ml。鎖骨上路行斜角肌旁入路,囑患者頭偏向?qū)?cè),觸摸到鎖骨上緣和胸鎖乳突肌后緣,找到斜肌間溝進(jìn)針,尋找臂叢神經(jīng)引發(fā)異感或觸及第一肋骨面稍退針注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/k混合液20～ 30ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①各分支阻滯完善所需的時(shí)間;②阻滯效果:于注藥后 5m in開始,用針刺法每隔 5m in測(cè)定臂叢神經(jīng)阻滯范圍及其各分支支配區(qū)痛覺(jué)缺失情況,如注藥后 40 min痛覺(jué)仍未消失,則視為該支神經(jīng)未被阻滯;③并發(fā)癥。

2 結(jié)果

S組與D組中的各組比較,各分支神經(jīng)阻滯完善所需要的時(shí)間均縮短(P＜0.05或 0.01)見(jiàn)表 1。完善率普遍增高,(P＜0.05或 0.01)見(jiàn)表 2。并發(fā)癥:D組中 a組術(shù)后 1例出現(xiàn)上肢肌痛;b組術(shù)后 2例出現(xiàn)局部小血腫;c組 3例出現(xiàn)局部小血腫;S組術(shù)后局部小血腫。

表1 各組患者各分支阻滯完善所需要的時(shí)間的比較(min,n=50,±s)

表1 各組患者各分支阻滯完善所需要的時(shí)間的比較(min,n=50,±s)

組別 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 腋神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)D組 a 16±5 25±6 17±5 15±6 21±5 24±7 25±6 b 15±6 24±7 16±5 15±5 20±6 25±5 24±7 c 20±7 15±5 25±7 20±6 27±5 16±7 26±6 S組 13±5 12±6 15±7 13±5 19±5 16±6 20±5

表2 各組患者各分支阻滯完善率的比較(%)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉各方法都有阻滯的區(qū)域限制性,這與神經(jīng)解剖特點(diǎn)有著密切的關(guān)系。上臂、肘部、前臂及手部各種手術(shù)需要阻滯C5～8全部和 T1分支脊神經(jīng)前、后根運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維組成上、中、下神經(jīng)干及其分支所支配的區(qū)域,而這些分支在手部又相互交叉支配,給臂叢神經(jīng)阻滯完善帶來(lái)一定困難,因此單一入路往往回出現(xiàn)某一感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支阻滯不完善。如果靠家大局麻藥劑量或加大容量,會(huì)造成許多不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。肌間溝阻滯法對(duì) C5～7(上、中神經(jīng)干)阻滯效果好,而對(duì)尺神經(jīng)(C8～T1)往往阻滯延遲或不全,所以這一入路適合上臂和肩部的手術(shù)而不適合前臂和手的手術(shù)。鎖骨上入路雖可阻滯全部的臂叢神經(jīng),但尺神經(jīng)完善率較橈側(cè)差,并且該方法的并發(fā)癥較多,及易出現(xiàn)氣胸和誤入血管,對(duì)麻醉者的經(jīng)驗(yàn)要求高[1],臨床上不常用。由于肌皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)已穿出鞘膜腋路法不能阻滯上述兩個(gè)神經(jīng),故不適合肘以上的手術(shù)[1]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)C6～8和 T1(中、下神經(jīng)干)效果佳。實(shí)踐證明每個(gè)入路都有其薄弱之處,而臨床上經(jīng)常遇到的是較復(fù)雜的外傷,傷既在橈側(cè)又在尺側(cè);既在上臂又在前臂和手的外傷。傳統(tǒng)的單一入路阻滯法常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象,其發(fā)生率為 10%～20%[2-4],給患者帶來(lái)痛苦,給術(shù)者帶來(lái)不便。而兩點(diǎn)入路法兩路同時(shí)作用,既可彌補(bǔ)各分支神經(jīng)阻滯完善的相互間的不足,又可分散藥液的總?cè)萘?阻滯達(dá)到 C5～8全部和 C5～8全部和 T1范圍,以互相是臂叢神經(jīng)阻滯效果更趨于完善,同時(shí)腋路容易阻滯T1,在腋鞘外內(nèi)側(cè)走行所支配的區(qū)域,有利于緩解或延長(zhǎng)捆扎止血帶所引起的不適和疼痛,而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生,故值得臨床推廣應(yīng)用。

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