李霞 李靜 潘青

臨床上,常見甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)腫大,鑒別淋巴結(jié)的良惡性并進(jìn)一步查找淋巴結(jié)腫大的原因?qū)x擇臨床治療方案十分重要。通常臨床上用手觸診、超聲及 CT診斷有無淋巴結(jié)腫大[1]。近 20年來由于高分辨力灰階超聲以及高靈敏度彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展,高頻超聲已能發(fā)現(xiàn) 1～2mm的占位性病變,可對頸部淋巴結(jié)的形態(tài)、回聲等做出細(xì)微的描述,再結(jié)合彩色多普勒超聲和甲狀腺超聲,可對頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)做出超聲診斷。因此,超聲已成為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)重要的篩選診斷方法,被臨床廣泛應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇甲狀腺癌患者 42例,且超聲可探及頸部淋巴結(jié),患者年齡 21～68歲,平均(43±5)歲,男 30例,女12例。患者均行術(shù)前頸部及甲狀腺超聲檢查并進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)治療,術(shù)中或術(shù)后取病理檢查。

1.2 方法 使用 GE-730超聲診斷儀,探頭頻率 7.5～12 MHz。患者取仰臥位,充分伸展頸部,進(jìn)行頸部以及甲狀腺超聲檢查。對在頸部探及的每一枚淋巴結(jié)詳細(xì)描述其大小、縱橫比、內(nèi)部回聲、邊界、有無微小鈣化等。彩色多普勒血流觀察淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布情況,Tschamler(1991)將惡性腫瘤表現(xiàn)分成:(1)“無灌注型”:未見血流信號,與淋巴結(jié)大小、深度以及儀器檔次和操作有關(guān);(2)血管移位型:相當(dāng)于門部血管型伴有血管移位、分布異常;(3)迷離血管型:相當(dāng)于分布紊亂的中央血流信號型;(4)邊緣血管型:相當(dāng)于周邊血管型,向結(jié)節(jié)中央發(fā)出向心支。實(shí)際上,惡性淋巴結(jié)可有以上(1)～ (4)的混合,可稱為混合型。[2]啟動脈沖多普勒(PW),測量淋巴結(jié)內(nèi)血流收縮期速度峰值(PSV)和阻力指數(shù)(RI)同時描述甲狀腺占位的超聲及多普勒血流表現(xiàn)。(見圖1-圖4)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用方差分析,以 P＜0.05為差異具有顯著性意義。

圖1 頸部淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布:無灌注型

圖2 頸部淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布:血管移位型

圖3 頸部淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布:邊緣血管型

圖4 頸部淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布:迷離血管型,阻力指數(shù)(RI):0.84

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷淋巴結(jié)的符合率 42例患者中超聲共探及頸部淋巴結(jié) 89枚。根據(jù)淋巴結(jié)的縱橫比結(jié)合淋巴結(jié)內(nèi)部回聲、邊界、有無微鈣化、內(nèi)部血流狀態(tài)等至少2項(xiàng)來判斷可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。在這 89枚淋巴結(jié)中,其中病理診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為 73枚,非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為 11枚。超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率為 82.0%(73/89),非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率為 87.5%(14/16)。

表1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的高頻二維超聲比較

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組間淋巴結(jié)內(nèi)血流分布的比較

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的高頻二維超聲表現(xiàn)及血流分布及血流參數(shù)的比較。(具體見表 1、2、3)。

表3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組間淋巴結(jié)內(nèi)血流參數(shù)的比較

3 討論

本文結(jié)果可見,甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)是有一定的特征性的,淋巴結(jié)的縱橫比 ＜1.5(84.9%)、淋巴結(jié)內(nèi)部的回聲不均(75.3%)、淋巴結(jié)的邊界欠規(guī)則(74.0%)、淋巴結(jié)內(nèi)可見微小鈣化(32.9%)以及淋巴結(jié)內(nèi)部的血流分布較豐富,多普勒血流速度和指數(shù)也高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等,這些都是判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

淋巴結(jié)的縱橫比 ＜1.5,在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中占 84.9%,這和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的生長行為有關(guān)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常呈浸潤性生長,這樣淋巴結(jié)的橢圓形結(jié)構(gòu)就容易遭到破壞,從而形成了不規(guī)則或者類圓形結(jié)構(gòu),導(dǎo)致淋巴結(jié)的縱橫比例縮小。如L/S＜1.5～2。即使體積不大,例如淋巴結(jié)直徑僅 0.5～1 cm,而接近球形和橢球形,也要高度懷疑并提示為異常淋巴結(jié)。

同樣,由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到破壞,其內(nèi)部回聲在超聲上顯示欠均勻,且看不到正常的生發(fā)中心。其皮質(zhì)往往呈向心性增厚,以至髓質(zhì)回聲變形、變窄、偏心以致“完全消失”;增厚的皮質(zhì)也可向外隆起。有時可見散在多個細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲代表微小鈣化灶,這和甲狀腺惡性腫瘤內(nèi)可形成沙礫體相關(guān),在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)同樣可以發(fā)現(xiàn),偶爾可能見到小片狀無回聲區(qū),代表液化壞死區(qū)。這些都和惡性腫瘤呈浸潤性生長的方式有關(guān)。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的血流通常比較豐富而雜亂,雖然非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)有時也可探及較豐富的血流,但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的動脈血流通常處于高阻力狀態(tài),即RI(阻力指數(shù))≥0.7[5],這和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)新生血管較多且血管發(fā)育多不良有關(guān)。而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的動脈血流的阻力指數(shù)通常 ＜0.7(P＜0.05)。總之,頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的上述超聲特點(diǎn),對于判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移有一定的幫助,進(jìn)一步探查甲狀腺,有可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺的惡性腫瘤,從而對占位性病變的良惡性做出超聲診斷[5]。研究結(jié)果對指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確進(jìn)行超聲診斷和提高診療水平具有重要意義。

[1] 羅德紅,石木蘭,徐震綱,等.頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT、B超掃描與臨床觸診對比分析.中華腫瘤雜志,1998,20(1):48.

[2] 張武.淺表淋巴結(jié)超聲檢查及進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2008,2(1):16.

[3] Cappelli C,Pirola I,CumettiD,etal.Is theanteroposteriorand transverse diameter ratioofnonpalpable thyroid nodulesa sonographic criteria for recommending fine-needle asp ira2tion cytology.Clin Endocrinol,2005,63(6):689-693.

[4] Vassallo P,Wernecke K,RoosN,etal.Differentiation ofbenign from malignant superficial lymphadenopy:the role of high-resolution US.Radiology,1992,183:215-220.

[5] 陳文,張武,苗立英,等.甲狀腺惡性腫瘤的二維及彩色多普勒超聲征象及其臨床意義.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(7):495-497.