王凱

子宮切除術(shù)是婦科最常施行的手術(shù)之一。陰式子宮切除術(shù)(TVH)由于不必開腹,腹壁無瘢痕,損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,費(fèi)用低,但由于陰式子宮切除術(shù)有一定的局限性。近年來腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)擴(kuò)大了陰式手術(shù)適應(yīng)證而得到推廣和應(yīng)用。本科采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)取得良好的療效,現(xiàn)回顧分析 2005年 4月至 2008年 12月98例患者的病例資料,總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組選自 2005年 4月至 2008年 12月間本院婦科因子宮病變須行子宮切除術(shù)的患者 98例;其中子宮肌瘤 38例,子宮腺肌癥 20例,功能失調(diào)性出血 15例,宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 10例;子宮正常大 15例,均為已婚生育婦女。所有患者術(shù)前常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查,排除有嚴(yán)重心肺肝腎病變、盆腔嚴(yán)重粘連、子宮過大、子宮活動受限、婦科惡性腫瘤等疾病。隨機(jī)分為(腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù))LAVH組與(陰式子宮切除術(shù))TVH手術(shù)組,其中 LAVH組 49例,TVH組 49例。LAVH組患者年齡 45～60歲;TVH組年齡 44～58歲。術(shù)前均經(jīng)盆腔檢查及超聲檢查,了解子宮大小,活動度,并行陰道鏡檢查,診刮檢查,排除子宮及附件惡性腫瘤。兩組在年齡,孕次、產(chǎn)次、子宮孕周大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡部分建立氣腹,壓力 11～14mm Hg,3個小切口:臍孔上或下 10mm、左下腹與麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)點(diǎn) 5 mm、麥?zhǔn)宵c(diǎn) 10mm。保留雙側(cè)附件者,超聲刀斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。切除附件者,電凝、切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶,電鉤打開子宮膀胱腹膜返折,向下分離膀胱達(dá)宮頸外口水平,兩側(cè)至圓韌帶斷端,剪刀打開闊韌帶后葉并分離疏松組織至血管,電凝、切斷、縫扎子宮血管。經(jīng)陰道部分 1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹隆黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙,使局部黏膜稍水腫,高血壓、心臟病及老年患者應(yīng)將腎上腺素濃度減小或僅用生理鹽水。沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁。鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙,向上推進(jìn)撐開,分離數(shù)次可達(dá)前后腹膜返折,剪開。鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶,雙重縫扎。應(yīng)用肌瘤剜除、子宮對半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出。全層縫合陰道斷端及盆腹膜,注意將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起可防止陰道頂脫垂的發(fā)生,同時行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。必要時可于陰道殘端中間置橡皮引流管,術(shù)后如無引流液,可在 48 h取出陰道填紗時同時拔除。子宮切除后,在腹腔鏡下檢查盆腔各組織殘端,生理鹽水沖洗盆腔。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血(m l) 附件手術(shù)(例) 肛門排氣(h) 住院時間(d)TVH 49 65±49 110±30 3 30.00±10.00 5.0±2.0 LAVH 49 140±32 130±50 12 31.5±12.0 5.0±2.0

兩組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間 TVH組明顯少于LAVH組(P＜0.05),術(shù)中同時行附件手術(shù) TVH組明顯少于LAVH組(P＜0.05),出血量、肛門排氣、住院日、兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)(TAH)是傳統(tǒng)手術(shù),手術(shù)器械要求不高,切口可根據(jù)需要延長,手術(shù)空間較大,視野暴露清楚,能完成各種婦科手術(shù),但其腹部切口大,創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,術(shù)后腹部瘢痕大。而腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)是近年來發(fā)展起來的婦科微創(chuàng)手術(shù),已受到臨床工作者的廣泛關(guān)注。其優(yōu)點(diǎn)是可通過腹腔鏡檢查盆腔,腹腔臟器,直視卵巢,輸卵管情況,并可在直視下分離粘連,打開膀胱子宮反折及子宮直腸反折腹膜,避免損傷膀胱或直腸,由于在鏡下阻斷了子宮動靜脈,可減少陰道手術(shù)時的出血,防止輸尿管的損傷,有利于手術(shù)操作。陰式子宮切除術(shù)利用陰道處理骶韌帶及子宮血管,取出子宮,對盆腔臟器干擾很少,損傷小恢復(fù)快,術(shù)后疼痛輕,住院時間短,避免了開腹子宮切除時手伸入盆腹腔臟器干擾大、被污染機(jī)會多的弊端。子宮活動度差、與周圍組織粘連致密者為陰式手術(shù)禁忌。本組資料顯示兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量的差異有顯著性,陰式子宮切除術(shù)(TAH)適用于子宮內(nèi)膜異位證伴廣泛而致密的盆腔粘連者,有惡性可能等困難子宮切除,開腹手術(shù)操作主動、術(shù)野清楚;腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)手術(shù)空間有限,微型的手控器械協(xié)助有限,不適用于子宮體積大于孕 12周、盆腔嚴(yán)重粘連,子宮直腸窩封閉,子宮脫垂者及惡性腫瘤者。

綜上所述,腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:可放大手術(shù)解剖視野,可清晰探查盆腔病變,避免了陰式子宮切除術(shù)時暴露術(shù)野困難的問題,先在腹腔鏡下處理了部分韌帶、子宮血管及粘連,然后經(jīng)陰道切子宮變得簡便易行,具有微創(chuàng)、美觀、疼痛輕、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)點(diǎn),值得臨床應(yīng)用。

[1] 尚慧玲,李光儀.腹腔鏡全子宮切除術(shù) 1006例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,2(9):557.

[2] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006:276.

[3] 謝慶煌,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(18):1281.