汪玉娟

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院,江蘇靖江,214500)

子宮全切術是最常用的婦產(chǎn)科手術,隨著微創(chuàng)手術在婦科領域的應用,使原來只能經(jīng)開腹手術途徑才能完成的子宮切除,得以經(jīng)陰道或腹腔鏡輔助陰道完成。分析本院2009年5月～2010年5月采用傳統(tǒng)腹式子宮全切術(TAH)、陰式子宮全切術(TVH)、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)3種不同方式子宮全切術病例,現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月～2010年5月本院在3組患者年齡、體重量、開腹手術及病情比較差異均無統(tǒng)計意義,3組患者均有手術切除全子宮適應證,術前均做B超及雙合診檢查子宮大小,同時行陰道鏡、宮頸細胞學檢查,排除宮頸惡性病變,術后病理未見惡性病變情況下。選出行 TAH 50例、TVH 23例、LAVH 32例作為臨床資料。

1.2 手術方法

LAVH在麻醉成功后,取膀胱截石位,腹壁行3點穿刺法設置腹腔鏡通道。手術步驟:①經(jīng)臍孔做第1穿刺點,右麥氏點做第2穿刺點,左側右麥氏點同等位置處做第3穿刺點,舉宮器舉宮,用雙極電凝切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(切除附件者則凝固切斷骨盆漏斗韌帶)。分開闊韌帶前后葉,分離宮旁組織至子宮動脈上方水平,使輸尿管位于動脈的下方和后方,若有盆腔粘連,先行粘連松解術,若有附件病變,同時行囊腫剝除術或附件切除術。②經(jīng)陰道暴露宮頸,從宮頸9點到3點鐘預做陰道前壁的半環(huán)形切口,分離打開膀胱腹膜反折進入盆腔,推開膀胱及輸尿管后在近子宮底部用鉗鉗夾子宮,從前方將子宮拉出至陰道,在直視下切斷縫扎子宮動脈;繼之切斷結扎主韌帶、宮底韌帶、子宮血管及陰道后壁,取出子宮,對于子宮大于八周者,將子宮碎解后取出,縫合盆腹膜及陰道殘端。③再次形成氣腹后鏡下檢查盆腔內(nèi)各創(chuàng)面有無出血、血腫及損傷并作相應處理,沖洗盆腔,排盡氣體,取出鞘套,縫合穿刺孔[1-2]。

2 結 果

3組患者均無1例中轉開腹,術中、術后均無并發(fā)癥發(fā)生。3組患者術中、術后情況比較見表1。

表1 3組患者術中、術后情況比較

3 討 論

TAH優(yōu)點是視野暴露好,操作相對方便,易于術者掌握,尤其適宜子宮體積大于孕14周、盆腔重度粘連、惡性可能延長切口等困難的子宮切除術,并能減少手術并發(fā)癥。缺點是由于腹部傷口創(chuàng)傷及盆腔內(nèi)操作易引起炎癥反應,術后多數(shù)患者需要鎮(zhèn)痛,術后排氣時間長,腸功能恢復慢,腹部疤痕明顯。

TVH屬腹膜外手術,腹腔內(nèi)操作少。其優(yōu)點是相對腹腔臟器的干擾小,術后排氣時問短,腹部無瘢痕,切口疼痛輕。必須要考慮的條件是子宮大小、活動度、盆腔粘連及陰道彈性和容量。子宮體積在孕14周以下,尤其在肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術者,經(jīng)陰道切除是安全的[3]。

LAVH實際上是腹腔鏡手術和陰道手術的聯(lián)合,它避免了單純陰式子宮切除術對盆腔不能清楚檢查的缺陷,也可同時處理盆腔粘連、附件腫瘤等并存問題,擴大了陰式子宮切除術的適應證,同時這一術式避免了困難的宮旁處理,在腹腔鏡下處理圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管后,使子宮容易下拉,經(jīng)陰道操作變得相對簡單,也能徹底止血和消除血塊,創(chuàng)傷小,恢復快,術后并發(fā)癥少,無明顯腹部手術瘢痕。降低了手術難度,增加了安全性。缺點是對子宮體積較大、陰道較緊患者從陰道操作暴露宮旁組織較困難。

總之TAH切口長,創(chuàng)傷大,手術中腸道干擾多,術后腸功能恢復時間長,且開腹手術后盆腔粘連機會多,而陰式手術雖然疼痛減少,術后并發(fā)癥少,但陰式手術處理附件時困難大,易造成損傷。LAVH具有開腹式手術及陰式手術的共同優(yōu)點,通過腹腔鏡有效地提高陰式手術的成功率和安全性,并且陰道殘端縫合后可以再次通過腹腔鏡檢查盆腔內(nèi)有無出血和損傷。本文資料表明,LAVH、TVH對于術后恢復優(yōu)于TAH,值得臨床推廣應用。但3種手術途徑各有優(yōu)劣,在選擇術式時,應綜合考慮疾病因素、患者狀況、術者技能經(jīng)驗和所在醫(yī)療單位的設備條件,選擇最適合的手術途徑,不可偏頗。

[1]鄭懷美,蘇應寬.婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:231.

[2]胡立翻.婦科手術圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,1996:272.

[3]劉珠風,朗景和,孫大為.陰式大子宮切除術25例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(8):456.