趙曉妹,齊 杰,馬 鋒

冠脈造影是冠心病診斷的重要標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠脈造影術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),局部并發(fā)癥多79年Campeau[1]首次成功經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影檢查和1993年Kiemeneij[2]成功經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療(transradialcoronary interventions,TCI)以來(lái),國(guó)內(nèi)外臨床已相繼開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑造影具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短及術(shù)后無(wú)體位限制等優(yōu)點(diǎn)。本研究選取了我院經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療的患者384例,現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月—2009年4月因冠心病入院擇期行橈動(dòng)脈介入治療者共計(jì)198例(橈動(dòng)脈組)7例,女31例,年齡(60.2±12.7)歲。對(duì)照組為 2004年1月—2009年4月經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療的冠心病患者,共186例,男120例,女66例,年齡(57.4±13.9)歲。

1.2 經(jīng)橈動(dòng)脈介入的方法 所有患者術(shù)前行Allen試驗(yàn),選擇Allen試驗(yàn)正常者,行PCI者術(shù)前阿司匹林300 mg頓服,氯比格雷300 mg頓服。一般選擇橈骨莖突近心端1 cm處,也可以選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)。用適量1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)局部麻醉。選橈動(dòng)脈專(zhuān)用穿刺針,穿刺針進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行一致,以30°～ 45°緩慢進(jìn)針,當(dāng)血液噴出時(shí),放入導(dǎo)絲,之后送入5F或6F橈動(dòng)脈鞘(美國(guó)Cordis公司,或日本 TERUMO公司)。鞘內(nèi)常規(guī)予硝酸甘油200μg、肝素3 000 U,插入15 cm泥鰍導(dǎo)絲、5F TERUMO共用冠脈造影導(dǎo)管,或6F指引導(dǎo)管,觀察動(dòng)脈壓力及波形,連接三聯(lián)三通,回吸見(jiàn)回血,行選擇性左右冠脈造影及相關(guān)介入治療。

1.3 經(jīng)股動(dòng)脈介入的方法 雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾,取股橫紋下約2 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方為穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管選用6F JL4、6F JR4,先行左冠脈造影后行右冠脈造影。需行介入治療者,器械據(jù)病變情況選擇。

1.4 觀察項(xiàng)目 操作成功率、操作時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥:如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺,肢體缺血情況,血管迷走反射情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)成功率為96.97%(192/198)。6例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺或插管失敗,其中由于橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈穿刺失敗2例,4例因肱動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈扭曲致導(dǎo)絲或造影管插入困難,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作失敗患者改股動(dòng)脈入路手術(shù)成功。186例行股動(dòng)脈穿刺均獲成功,但有4例因右側(cè)髂動(dòng)脈迂曲改為左側(cè)股動(dòng)脈,成功率100%。成功率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間為8.5 min±2.3 min,術(shù)后平均臥床時(shí)間為2.2 h±1.2 h。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為3.2 min±1.3 min,術(shù)后平均臥床時(shí)間為14.2 h±2.4 h,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(見(jiàn)表1)

表1 兩組介入治療并發(fā)癥比較例(%)

3 討 論

TRI是近年來(lái)國(guó)際上開(kāi)展的冠心病介入診療新技術(shù)。由于橈動(dòng)脈表淺,易于壓迫,附近無(wú)重要神經(jīng)和血管,手掌為橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血,所以TRI的優(yōu)勢(shì)即:術(shù)后患者無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床(24 h)及制動(dòng)?？赏瓿梢蝼膭?dòng)脈或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲而無(wú)法完成的冠心病介入治療。穿刺部位血管并發(fā)癥少,不宜發(fā)生神經(jīng)血管損傷,不宜發(fā)生遠(yuǎn)端缺血?；颊咦≡簳r(shí)間大大縮短,有利于加快病床周轉(zhuǎn),減少患者及公共醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)化,使PCI在門(mén)診患者可行。

但是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的弊端是橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì),且容易發(fā)生痙攣,少數(shù)患者還存在肘部動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈彎曲或變異等問(wèn)題,導(dǎo)致穿刺和置管的難度加大[3]。少數(shù)患者由于穿刺和置管不能成功需改由股動(dòng)脈穿刺完成。因此經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)前需常規(guī)做改由股動(dòng)脈穿刺的準(zhǔn)備。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中也會(huì)遇到一些難題。本研究中患者術(shù)中涉及兩種情況:橈動(dòng)脈痙攣共出現(xiàn)8例。痙攣的預(yù)防包括藥物和操作兩個(gè)方面。導(dǎo)絲置入困難,共出現(xiàn)6例。

穿刺血管損傷并發(fā)癥可以在術(shù)中和術(shù)后發(fā)生。本研究中術(shù)中發(fā)生血管迷走反射1例,術(shù)后拔除動(dòng)脈血管鞘時(shí)發(fā)生血管迷走反射4例,治療后均已糾正。術(shù)后穿刺血管前臂張力性血腫3例,假性動(dòng)脈瘤1例,給予重新壓迫止血、加壓包扎后均得到改善,血腫也逐漸吸收。術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱1例。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療后,有1%～10%的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞,其中約40%的患者可在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)自發(fā)再通[4]。橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素包括:橈動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈鞘大于橈動(dòng)脈直徑、糖尿病。因此,術(shù)前Allen試驗(yàn)是十分重要的,術(shù)中注意肝素用量及導(dǎo)管操作,術(shù)后調(diào)整壓迫時(shí)間及力量,可以減少橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。洪衡等[5]建議對(duì)于術(shù)后穿刺第2日無(wú)脈或脈弱患者,用間斷壓迫尺動(dòng)脈的方法,使橈動(dòng)脈側(cè)血流加速,增加血流對(duì)損傷橈動(dòng)脈閉塞處的沖擊,均使穿刺橈動(dòng)脈恢復(fù)正常脈搏,另外在穿刺時(shí)如果患者發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣,可以嘗試用壓迫尺動(dòng)脈幾分鐘的方法,?？墒刮⑷醯臉飫?dòng)脈搏動(dòng)再次變清晰。但與經(jīng)股動(dòng)脈組相比,經(jīng)橈動(dòng)脈組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股動(dòng)脈組,說(shuō)明該方法具有更好的安全性。

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影的操作與經(jīng)股動(dòng)脈者相比,其復(fù)雜性在于:常規(guī)股動(dòng)脈途徑是經(jīng)髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等大動(dòng)脈直接進(jìn)入主動(dòng)脈弓,而橈動(dòng)脈途徑必須從右或左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈,到達(dá)冠狀動(dòng)脈前會(huì)遇到較多彎曲,因此,其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng),要積累一定經(jīng)驗(yàn)才能熟練操作。經(jīng)橈動(dòng)脈徑路施行診斷性冠狀動(dòng)脈造影不需嚴(yán)格臥床,可作為擇期冠狀動(dòng)脈造影首選徑路。TRI對(duì)術(shù)者冠心病介入治療技術(shù)要求較高,術(shù)者首先應(yīng)積累較豐富經(jīng)股動(dòng)脈冠心病介入診療經(jīng)驗(yàn)再開(kāi)展 TRI。

[1]Campeau L.Percutaneous radial antery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16(1):3-7.

[2]Kiemeneij F,Laarman GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiwvasc Diagn,1993,30(4):358.

[3]吳小凡,陳韻岱,呂樹(shù)錚,等.1.33 mm(4F)造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影的可行性分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2007,61:73-75.

[4]魏盟.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(12):46-49.

[5]洪衡,王明生,李明昌,等.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入操作并發(fā)癥[J].中國(guó)心血管雜志,2008,13(1):57-59.