李偉明

（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和（簡稱病案），是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質(zhì)量對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高、教學(xué)科研、醫(yī)保支付、防范醫(yī)療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件，是病歷檔案形成過程的重要環(huán)節(jié)，本文通過對某市醫(yī)院運行住院病歷檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷，進行分類匯總、分析評價，探討改進的對策。

1 資料及方法

1.1 一般資料

資料來源于某市醫(yī)院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。

1.2 方法

按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以及該院《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》等有關(guān)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理規(guī)定及考核評價標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理部設(shè)計統(tǒng)一檢查評價表格，組織病案管理委員會的專家，定期輪回深入住院臨床科室，隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進行登記、分類匯總，及時告知責(zé)任醫(yī)師、護士及時糾正，并以簡報方式向全院通報，對存在質(zhì)量缺陷較多的科室進行復(fù)查，監(jiān)督整改情況。

2 結(jié)果

2.1 總體質(zhì)量

2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%，其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%，其中20份乙級病歷，見表1。

表1 2007～2008年總體質(zhì)量（份）

2.2 病歷缺陷

本文根據(jù)病歷檔案形成過程的特性，將在運行病歷缺陷分為：時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內(nèi)容缺陷、診斷缺陷、醫(yī)囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型，各類缺陷占總?cè)毕莸谋壤团琶?，見?。

表2 病歷缺陷情況（例）

3 分析

3.1 時效性缺陷

由表2可知，本類缺陷占總?cè)毕莸?5.57%，居缺陷第1位。其中未在規(guī)定時間內(nèi)完成日常病程記錄、手術(shù)記錄、階段性小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄等66例，未在規(guī)定時間完成入院、首次病程記錄23例，在規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄11例，入院、病程、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)審核簽名39例。該院開放1 300多病床，設(shè)有30多個住院科室，年住院患者3萬多人次，醫(yī)務(wù)人員超負荷工作，但大多數(shù)科室醫(yī)務(wù)人員能按時書寫病歷，這類缺陷發(fā)生在：兒A科、放療科、內(nèi)E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數(shù)科室的個別醫(yī)師，主要原因是個別醫(yī)師時責(zé)任心不強，診療制度落實不到位，病歷書寫時效性意識淡薄有關(guān)，如三級醫(yī)師查房基本能得到較好的落實，但有的住院醫(yī)師不及時書寫上級醫(yī)師的查房記錄。

3.2 醫(yī)囑缺陷

本類缺陷占總?cè)毕?5.72%，居缺陷第2位。醫(yī)囑無有處方權(quán)醫(yī)師簽名20例，涂改醫(yī)囑內(nèi)容、重整不規(guī)范15例，已執(zhí)行的醫(yī)囑無護士簽名14例，醫(yī)囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫(yī)院對各級醫(yī)護人員都有系統(tǒng)的培訓(xùn)制度和規(guī)范的診療制度，這類缺陷發(fā)生在產(chǎn)A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫(yī)療小組和護理單元醫(yī)護人員，主要是因為個別醫(yī)護人員對醫(yī)療工作缺乏認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，法律意識不強，未執(zhí)行醫(yī)囑制度。

3.3 記錄內(nèi)容和診斷缺陷

主要為現(xiàn)病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史內(nèi)容與體格檢查的體征矛盾、手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標(biāo)準(zhǔn)不符且未列出搶救人員名單、術(shù)前小結(jié)缺少擬實施手術(shù)的名稱和方式，缺少診斷依據(jù)和鑒別診斷內(nèi)容或鑒別診斷內(nèi)容過于簡單、診斷名稱不規(guī)范、漏診等。這兩類缺陷主要發(fā)生在一些低年資醫(yī)師，一方面是業(yè)務(wù)水平相對較低，需努力提高；另一方面是工作態(tài)度不夠認(rèn)真，如手術(shù)記錄與麻醉記錄記載的手術(shù)者不相同顯然是不認(rèn)真所致。

3.4 完整性缺陷

主要為患者的一般情況缺項、內(nèi)容填寫不詳細，入院和病程記錄缺少頁碼，病歷中缺少入院的常規(guī)檢查，缺輸血、月經(jīng)婚育史，體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫(yī)師責(zé)任心不強，工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，法律意識薄弱，認(rèn)為這些是“小問題”不給予重視。

3.5 書寫資格缺陷

主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權(quán)醫(yī)師書寫且無經(jīng)治。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名，手術(shù)記錄由非手術(shù)者書寫且無手術(shù)者簽名?！稄V東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術(shù)，工作繁忙，讓試用期醫(yī)師、非手術(shù)者書寫而經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師未及時審閱修改簽名；一些是個別醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識差，未按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)療行為。

3.6 知情同意缺陷

住院須知、手術(shù)、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名，由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關(guān)系。這類缺陷主要是個別醫(yī)師法律和風(fēng)險防范意識淡薄，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的診療程序有關(guān)。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險非同小可，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，往往醫(yī)療單位處于被動局面。

3.7 其他缺陷

由本科室檢查的心電圖無醫(yī)師簽名，存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實，醫(yī)囑單上患者姓名錯誤等。

4 對策

4.1 健全和完善醫(yī)療和病歷檔案質(zhì)量管理體系

①醫(yī)院成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“病案管理委員會”，制訂相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)等制度。②由醫(yī)療質(zhì)量控制管理部、醫(yī)務(wù)部、護理部負責(zé)檢查監(jiān)督科室各項醫(yī)療制度的落實情況；醫(yī)療質(zhì)量控制管理部深入病房對運行病歷進行質(zhì)量監(jiān)控，組織專家對醫(yī)療、病歷質(zhì)量進行考評，總結(jié)反饋，督促整改，實施獎懲措施。③各臨床科室成立質(zhì)量控制管理小組，科主任、護士長、醫(yī)師和護士組成，科主任是第一責(zé)任人，負責(zé)科室的醫(yī)療、病歷質(zhì)量全面管理，組織質(zhì)控小組人員定期對運行病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正，對缺陷討論分析，提出改進措施。

4.2 定期檢查及時反饋信息，監(jiān)督整改

醫(yī)療質(zhì)量控制管理部根據(jù)醫(yī)療、病歷質(zhì)量管理的規(guī)定和辦法，定期組織病案管理委員會的專家，定期輪回深入和住院臨床科室，隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)存在的質(zhì)量缺陷進行登記、匯總，及時通告責(zé)任醫(yī)師、護士進行糾正，并以簡報方式向全院通報，存在質(zhì)量缺陷較多的科室進行復(fù)查，監(jiān)督整改。

4.3 加強醫(yī)護人員培訓(xùn)，提高病歷書寫水平

由科教部和護理組織對全院各級醫(yī)師和護理人員進行培訓(xùn)，通過醫(yī)師大會、學(xué)術(shù)周、專家論壇等形式進行教學(xué)，提高初、中級醫(yī)護人員專業(yè)理論知識和病歷書寫水平，增強醫(yī)療安全和風(fēng)險防范意識，提高對《病歷書寫規(guī)范》的執(zhí)行力。

4.4 制訂相應(yīng)的獎懲規(guī)定，促進醫(yī)療制度的落實

在病歷質(zhì)量管理中，除了總結(jié)反饋、監(jiān)督整改外，病歷質(zhì)量與科室和責(zé)任人的績效工資掛鉤。該院的《關(guān)于住院病歷書寫的規(guī)定》，按單項標(biāo)準(zhǔn)判定乙級病歷者，扣責(zé)任人當(dāng)月績效工資100元、科室當(dāng)月績效工資200元；按單項標(biāo)準(zhǔn)判定丙級病歷者，扣責(zé)任人當(dāng)月績效工資500元、科室當(dāng)月績效工資1 000元；病歷整體評分＜90分者，每低1分扣責(zé)任人當(dāng)月績效工資5元、科室當(dāng)月績效工資5元；被評為優(yōu)秀病歷的每份科室和個人各獎勵500元。這對科主任及各級醫(yī)要護人員均有較大約束，激發(fā)各級醫(yī)師、護士對落實醫(yī)療制度和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識，上級醫(yī)師及時檢查監(jiān)督下屬醫(yī)師醫(yī)療文件的完成情況和對下屬醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件審核簽名，促進了醫(yī)療制度的落實。

4.5 利用計算機技術(shù)，輔助提示病歷書寫時限

通過醫(yī)院的信息化的推進，電子病歷的建立，應(yīng)用計算機技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息，輔助解決了病歷書寫時限質(zhì)量監(jiān)控問題，提示臨床醫(yī)護人員在規(guī)定時限完成病歷書寫。

5 體會

5.1 及時發(fā)現(xiàn)問題把缺陷彌補在檔案形成過程中，有助于提高病歷檔案質(zhì)量

加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，能及時發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中，真正達到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的；同時可防止因終末質(zhì)控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實際不相符，導(dǎo)致病歷失真的違法行為，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時處于被動局面。

5.2 提高醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的重要性認(rèn)識，同時提高診療水平和醫(yī)療質(zhì)量

通過對病歷形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管，一方面可以使病歷書寫醫(yī)護人員及時了解和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，加強了責(zé)任心，提高自我保護意識，規(guī)范醫(yī)療行為。另一方面也可提高初、中級醫(yī)護人員基礎(chǔ)理論知識水平，防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征，而造成的診療差錯，這樣既能提高病歷檔案書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，也提高了診療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

5.3 有利于提高醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險

加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，可使病歷書寫的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整性得到很好的落實，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。

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