丘峻朝 陳萍

近年來由于晚婚、高齡分娩的增多,B超技術(shù)的提高及剖宮產(chǎn)率的上升,術(shù)中遇到并發(fā)子宮肌瘤也增多。在剖宮產(chǎn)時,是否同時行子宮肌瘤剔除手術(shù),爭議較多,本文對我院近 9年來妊娠合并子宮肌瘤的病例進行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年 1月至 2010年 7月在我院剖宮產(chǎn)2021例,剖宮產(chǎn)術(shù)中合并子宮肌瘤 43例,年齡最小 22歲,最大 37歲,平均 28歲,初產(chǎn)婦 38例,經(jīng)產(chǎn)婦 5例。分成兩組,其中剖宮產(chǎn)合并子宮肌瘤剔除術(shù)組為觀察組,共 43例;隨機抽取同期單純行剖宮產(chǎn)者 43例為對照組,年齡 20～35歲,孕周 36～41周。肌瘤發(fā)現(xiàn)時間：孕前發(fā)現(xiàn) 8例,孕早期發(fā)現(xiàn) 6例,孕中期發(fā)現(xiàn) 3例,均經(jīng)B超檢查證實。26例于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。肌瘤類型和部位：肌壁間肌瘤 27例,漿膜下肌瘤 14例,闊韌帶肌瘤 1例。單個肌瘤者 27例,占 61.9%。多個肌瘤者 16例,占 38.0%。肌瘤直徑大小為 3.0～10.0 cm,平均為(3.5±0.5)cm。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù),胎兒和胎盤娩出后,宮體注射縮宮素 10 U,同時靜脈滴注林格氏液 500 ml加 10 U縮宮素。觀察組漿膜下肌瘤和壁間肌瘤均在子宮切口縫合后行肌瘤剔除術(shù)。首先在瘤體的周圍及基底部注射縮宮素 10 U。再根據(jù)瘤體與子宮的關(guān)系選用不同的肌瘤剔除術(shù)式。黏膜下肌瘤,血管鉗鉗夾瘤體基底部并切除后,用 1/0Dexon線縫合結(jié)扎止血;帶蒂的漿膜下肌瘤,在瘤體的基底部做梭形切口,切除瘤體,局部用 1/0Dexon線縫合結(jié)扎止血;漿膜下或子宮肌壁間瘤,在瘤體處切開子宮漿膜或肌層達瘤體包膜內(nèi),做鈍性分離剔除子宮肌瘤。漿膜下子宮肌瘤剔除后瘤體腔可用 1/0Dexon線連續(xù)縫合一層;多發(fā)性子宮肌瘤,臨近的多發(fā)肌瘤盡量采取相近的一個切口,縫合時不留死腔,盡量減少子宮的手術(shù)創(chuàng)面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)后排氣、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等情況(±s)

表1 比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)后排氣、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等情況(±s)

觀察組 對照組 P值手術(shù)時間 (53.3±18.6)min (41.3±16.6)min P＜0.05術(shù)中出血量 (270.2±60.5)ml (230.3±50.5)ml P＞0.05產(chǎn)后 24 h出血量 (289.9±55.2)ml (260.7±70.5)ml P＞0.05術(shù)后排氣 (18.6±7.3)h (20.1±5.2)h P＞0.05術(shù)后惡露持續(xù)時間 (28±3)d (27±4)d P＞0.05術(shù)后住院天數(shù) (6.6±0.7)d (7.1±0.5)d P＞0.05

3 討論

子宮肌瘤(myoma ofuterus)由平滑肌和結(jié)締組織組成,又稱為子宮平滑肌瘤(leiomyoma of uterus)是女性生殖器宮中最常見的良性腫瘤。妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科常見并發(fā)癥,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率約占肌瘤患者的 0.5%～1%,占妊娠的 0.3%～1.2%,由于肌瘤小,又無臨床癥狀,孕前未做超聲等輔助檢查,不少患者在妊娠及分娩過程中被忽略,因此,子宮肌瘤合并妊娠的確切發(fā)病率不清楚,實際發(fā)病率遠遠超過以上數(shù)字[1]。本院妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率為 2.1%,略高于以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

在剖宮產(chǎn)術(shù)中,對子宮肌瘤的處理,經(jīng)典理論中不主張剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除,原因主要有以下三方面[2]：①妊娠期子宮血供豐富,同時行子宮肌瘤切除會增加產(chǎn)后出血和感染的可能;②妊娠子宮肌瘤較軟,與周圍界限不清,增加手術(shù)難度;③產(chǎn)后子宮肌瘤可以變小。無需手術(shù)治療。但如果剖宮產(chǎn)時將肌瘤留在子宮上繼續(xù)定期觀察,將給患者留下再次手術(shù),甚至切除子宮的隱患,給產(chǎn)婦帶來心理和精神上的痛苦,以及再次住院費用等負擔(dān)。剖宮產(chǎn)同時做肌瘤剝除術(shù)可以使子宮肌瘤患者再次住院手術(shù)機率減低。從近期來看,肌瘤可影響子宮復(fù)舊,惡露明顯延長,甚至造成繼發(fā)感染。因此主張剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。既減輕了患者帶瘤生活的心理壓力,又保留了子宮,避免了因病情需二次手術(shù)給患者帶來的痛苦。較大的肌瘤今后自行縮小的可能性很小,多數(shù)患者需繼續(xù)隨訪治療或再次手術(shù),甚至發(fā)生肌瘤變性、感染等并發(fā)癥。

因此,剖宮產(chǎn)同時做肌瘤剝除術(shù)是有積極意義的。而且較大的肌瘤必要時可以使用欣母沛(卡前列素氨丁三醇)以減少術(shù)中出血。近年剖宮產(chǎn)術(shù)同時行肌瘤剝除術(shù)已為醫(yī)患雙方接受。本文通過對 43例分析結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù),除手術(shù)時間較對照組增多,出血量、產(chǎn)后 24 h出血量、術(shù)后排氣、術(shù)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等與對照組比較無明顯差異。但對于肌瘤基底部較寬大、位于宮角鄰近大血管、闊韌帶鄰近子宮動脈和輸尿管、宮頸鄰近膀胱、子宮下段后壁等肌瘤,估計術(shù)中出血難以控制,或易損傷輸尿管、膀胱,應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗、搶救條件、能力而謹(jǐn)慎對待[3]。當(dāng)然,妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重患者,或術(shù)中因?qū)m縮乏力失血較多的病例,以不剔除為好。對未予剔除肌瘤者,應(yīng)在產(chǎn)后定期復(fù)查。因此,除特殊部位子宮肌瘤以外,剖宮產(chǎn)術(shù)中同時剔除子宮肌瘤與單行剖宮產(chǎn)相比出血量及手術(shù)難度均無明顯增加?？傊?有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)同時有選擇的行子宮肌瘤剔除術(shù)可以說是安全可行的。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000：2100.

[2] 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,20 01,1 7(3)：179-180.

[3] 向乾容.剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮肌瘤剔除術(shù)58例分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007,20(2)：206-207.