王洪濤,林 燕

慢性心力衰竭(心衰)是器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)。隨著運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)的發(fā)展,運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于慢性心衰患者是安全有效的[1],適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以改善患者的生命預(yù)后7年新版慢性心衰治療指南中,也將適量運(yùn)動(dòng)作為輔助治療方法之一,與利尿劑列為同等要位。歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國心臟協(xié)會(huì)下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議,運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而應(yīng)用于所有的穩(wěn)定心衰患者[2]。心泵功能貯備可以用心臟每分鐘能射出的最大血量來表示。在不同的生理情況下,心臟的泵血功能能夠發(fā)生改變以適應(yīng)機(jī)體代謝的變化[3]。老年慢性心衰患者,在代謝活動(dòng)增強(qiáng)時(shí),心搏量(CO)不能相應(yīng)增加,表明他們的心泵功能貯備已經(jīng)降低。而臨床工作已證實(shí)應(yīng)用藥物控制糾正心衰的同時(shí),適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,降低心臟的耗氧量,提高工作負(fù)荷量、心排血量(SV)及左心射血指數(shù),增加運(yùn)動(dòng)耐量,使多數(shù)心衰患者的心泵功能得到明顯改善,從而改善臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,促使冠心病心力衰竭趨向康復(fù)。歐洲心臟病協(xié)會(huì)最近提出慢性心力衰竭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的建議值得學(xué)習(xí)。

1 心功能評(píng)估的常用指標(biāo)

主動(dòng)脈血流頻譜測量參數(shù),峰值流速(Vp)、流速積分(VI),根據(jù)公式 SV=A×VI和CO=SV×HR計(jì)算 SV和CO[4]。二尖瓣血流頻譜測量參數(shù):舒張?jiān)缙诳焖俪溆逯盗魉?E峰),舒張晚期心房收縮期充盈峰值流速(A峰)和舒張晚期與舒張?jiān)缙诜逯盗魉?A/E)比值。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×運(yùn)動(dòng)時(shí)間=運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)總量的要求無明顯性別差異。實(shí)際應(yīng)用時(shí)多采用代謝當(dāng)量(METS)表達(dá)。熱量與METS的換算公式:熱量=METS×3.5 kg/200。在運(yùn)動(dòng)過程中,心率會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)量的變化而變化,因此,它也是衡量運(yùn)動(dòng)量大小的指標(biāo)之一。心電圖V1導(dǎo)聯(lián)終末電勢(Ptfv1)。

2 運(yùn)動(dòng)方案

慢性心衰患者在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下,評(píng)估整體狀況、心功能分級(jí),選擇合適運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。

2.1 危險(xiǎn)分層(見表1)

表1 美國心臟協(xié)會(huì)(A HA)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)[5]

2.2 禁忌證 美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌證[5]:不穩(wěn)定型心絞痛;靜息時(shí)收縮壓＞200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或靜息時(shí)舒張壓＞110 mmHg,應(yīng)逐個(gè)病例評(píng)估;體位性血壓降低＞20 mm Hg,并伴隨癥狀;嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄(收縮壓峰值梯度＞50 mmHg,且對(duì)于中等體型的個(gè)體主動(dòng)脈瓣口面積0.75 cm2);急性全身系統(tǒng)疾病或發(fā)熱;未控制的房性或室性心律失常;未控制的室性心動(dòng)過速(＞120/min);失代償?shù)男牧λソ?Ⅲ度AVB(未安裝起搏器);活動(dòng)期的心包炎或心肌炎;近期栓塞史;血栓性靜脈炎;靜息時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段移位＞2 mm;未控制的糖尿病;嚴(yán)重的體位改變性、導(dǎo)致禁止運(yùn)動(dòng)的問題;其他代謝問題,如:急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。

2.3 運(yùn)動(dòng)種類強(qiáng)度選擇 主要有耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉。臨床實(shí)踐證明,耐力鍛煉中的有氧代謝運(yùn)動(dòng)效果最佳。例如慢跑、游泳、快走、打太極拳、騎自行車等。這些全身性大肌肉群運(yùn)動(dòng)主要是鍛煉與吸氧有關(guān)的器官和組織(如心、肺和血管),運(yùn)動(dòng)中有力而加快的呼吸,使肺吸入更多的氧氣供心臟及心血管利用,從而促進(jìn)新陳代謝,加速冠狀動(dòng)脈和心肌病變的恢復(fù)?？商岣咝呐K的應(yīng)變力,減少心源性猝死的機(jī)會(huì)。

老年心衰患者參加有氧代謝運(yùn)動(dòng),科學(xué)合理的作法是從小運(yùn)動(dòng)量開始,遵循緩慢柔和的原則,逐步增加運(yùn)動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所規(guī)定靶強(qiáng)度主要根據(jù)心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_(dá)到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率、最大氧耗量、代謝當(dāng)量無氧閾和主觀勞累計(jì)分來計(jì)算。即采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的最高強(qiáng)度指標(biāo),乘以相應(yīng)的安全系數(shù)。靶強(qiáng)度一般為40%～85%最大氧耗量或METS,或60%～80%心率儲(chǔ)備,或70%～85%最大心率。確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方式主要有,①年齡預(yù)計(jì)方式:靶心率(/min)=170(180)-年齡(歲)。其中常數(shù)170適用于病后恢復(fù)時(shí)間較短者,或病情有反復(fù),體質(zhì)較弱者。②心率儲(chǔ)備方式:心率儲(chǔ)備為最高心率與安靜心率的差值,等于年齡預(yù)計(jì)最高心率或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的最大心率-安靜心率。年齡預(yù)計(jì)最高心率=220-年齡。靶心率(次/分)=心率儲(chǔ)備×(60%～80%)+安靜心率。③最大氧耗量或代謝當(dāng)量方式:取運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量或METS的40%～85%作為訓(xùn)練強(qiáng)度。

2.4 注意選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間頻率 冠心病患者運(yùn)動(dòng)要避開高峰期,將運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排在下午或晚上。一般情況下每天參加運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)兩次,一次 20 min～30 min,宜在飯后2 h～3 h或飯前1 h時(shí)進(jìn)行。高峰期是指06:00～09:00,該時(shí)段為冠心病的高發(fā)期,因?yàn)榻?jīng)過一夜的睡眠,既沒喝水又沒活動(dòng),血液在血管里變的濃稠,血流速度過于緩慢,容易加重血栓的形成。研究表明高峰期人的交感神經(jīng)活性較高(交感神經(jīng)興奮意味著心率會(huì)加快,血壓會(huì)增高),從而引起心肌細(xì)胞活動(dòng)的不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)心律失常。

2.5 運(yùn)動(dòng)經(jīng)方 起始階段,在達(dá)到1 min的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以前,強(qiáng)度應(yīng)保持在低水平,運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率應(yīng)根據(jù)癥狀和臨床狀態(tài)而增加。在進(jìn)步階段,逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度是主要目標(biāo);將每一節(jié)延長20 min是次要目標(biāo)。當(dāng)患者能夠在感知用力等級(jí)下降的情況下完成給定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí),或者設(shè)想運(yùn)動(dòng)耐量與基線相比有所改善時(shí),建議再根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。通常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的進(jìn)度應(yīng)該以下列次序進(jìn)行,持續(xù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的維持階段通常開始于訓(xùn)練的前6個(gè)月。繼續(xù)進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練能使臨床穩(wěn)定的患者維持運(yùn)動(dòng)耐量,延緩肌肉廢用和有氧代謝能力的喪失。一個(gè)為期3周的居住性訓(xùn)練計(jì)劃的效果在3周的限制活動(dòng)后消失,表明需要將長期的訓(xùn)練計(jì)劃貫徹到慢性心力衰竭的治療中去[6]。

2.6 運(yùn)動(dòng)后的觀察 通過適量的運(yùn)動(dòng)或活動(dòng),患者心情舒暢,感到精力較前充沛,夜間睡眠好,無其他不時(shí)癥狀,說明運(yùn)動(dòng)量適度。若出現(xiàn)不適癥狀或睡眠差,表示運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)量大,需要減少或調(diào)整。

3 遠(yuǎn)期臨床益處評(píng)估

促使心臟的小血管擴(kuò)大、延長、增多,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,改善心肌供血,提高SV和CO,增加心臟泵血功能和心肌纖維的營養(yǎng),改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),增強(qiáng)心臟儲(chǔ)備力。

保持大腦皮質(zhì)和血管舒縮中樞的正常功能調(diào)節(jié),自主神經(jīng)和交感神經(jīng)的平衡,有利于血壓、血糖調(diào)節(jié)。消耗身體過多熱量,是減肥的重要措施,減少致死率。

通過周圍機(jī)制作用,提高內(nèi)皮舒張功能,增加細(xì)胞氧化酶活性,激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能,增強(qiáng)骨骼肌功能[7]。降低總膽固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白,防治動(dòng)脈粥樣硬化的形成及其繼發(fā)的冠心病如心肌梗死的發(fā)生。改善運(yùn)動(dòng)耐量,有利于好的情緒和生活樂趣,提高生活質(zhì)量;減輕壓力,舒緩緊張情緒,防止誘發(fā)心力衰竭 。

4 結(jié) 語

老年心力衰竭患者收縮功能和舒張功能障礙兩者大多同時(shí)存在,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉可提高心力儲(chǔ)備,但老年心力衰竭患者參加運(yùn)動(dòng)鍛煉要慎重,應(yīng)避免過度的、超限的劇烈運(yùn)動(dòng),以免發(fā)生收縮和舒張功能衰竭[8]。經(jīng)過傳統(tǒng)治療同時(shí)兼具合理的運(yùn)動(dòng)治療后,記錄治療前后的心肌泵功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比,量化了紐約心功能分級(jí)的患者最佳運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)治療兼具了簡單易行、臨床意義獨(dú)特、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),必將成為今后治療老年冠心病心衰的必要診療手段和發(fā)展趨勢。

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