夏義年，陶鐵茍，劉興洲，閔 好，劉啟平

（湖北省荊州市第三人民醫(yī)院，湖北荊州 434001）

外傷性多發(fā)性腦出血是神經(jīng)外科創(chuàng)傷性疾病的多發(fā)病，病情重，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高。目前多采用開(kāi)顱清除血腫挽救患者的生命，但是其再創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者還要再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)，費(fèi)用高。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，人們逐漸發(fā)現(xiàn)降低腦出血病死率和致殘率的關(guān)鍵在于清除血腫時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)傷[1]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除粉碎技術(shù)治療外傷性多發(fā)性腦出血，具有創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，傷口愈合快，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。我院2008年6月～2010年5月采用微創(chuàng)治療外傷性雙側(cè)顱內(nèi)血腫取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者62例，均為我院收治的外傷性顱內(nèi)血腫患者，其中，男39例，女23例；年齡42～76歲，平均54歲；車(chē)禍36例，摔傷14例，打擊傷12例；顳部31例，額部15例，顳頂部9例，枕部7例；硬膜外血腫43例，硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫5例，橫竇騎跨型硬膜外血腫4例。發(fā)病時(shí)間3～72 h，病程6 h～21d， 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)評(píng)分：3～8分42例，9～12分 20例。其中出血量在 30～80 ml 40例，81～100 ml 14例，＞100 ml 8例。該組病例患者中無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭，不存在顱內(nèi)及全身感染和凝血機(jī)制障礙。將該組患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組（32例）和開(kāi)顱組（30例），兩組患者在年齡、性別、病程、入院時(shí)神經(jīng)缺損程度及出血量等一般資料方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)。微創(chuàng)組32例，采用局麻下用WTF-Ⅰ型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針行雙側(cè)顱內(nèi)微創(chuàng)清除術(shù)，依據(jù)CT 片簡(jiǎn)易三位立體定位，以頭顱CT 影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，避開(kāi)皮層大血管及重要功能區(qū)，確定血腫中心與顱表的最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，選擇適宜長(zhǎng)度的WTF-Ⅰ型顱內(nèi)血腫穿刺針，在電鉆動(dòng)力下將穿刺針直接送入血腫中。用空針先對(duì)液態(tài)、半固態(tài)的血腫進(jìn)行抽吸，抽吸量以血腫總量的30%為宜，血腫量≥50 ml 者，采用多穿刺點(diǎn)引流，用生理鹽水等量置換沖洗，待沖洗液由暗紅色逐漸變清亮后，然后注入血腫液化劑（尿激酶1 萬(wàn)～2 萬(wàn)U+生理鹽水2～3 ml），保留4h 后放開(kāi)引流，每日2～3次。血腫破入腦室者，可同時(shí)進(jìn)行腦室外引流，保留穿刺的硬通道，以便用于反復(fù)沖洗、液化、生理鹽水等量置換清除血腫，6～8 h/次。亞急性、慢性硬膜下血腫多為液態(tài)，放液時(shí)應(yīng)控制速度，以免中線快速?gòu)?fù)位，引起遠(yuǎn)隔血腫。術(shù)后CT 復(fù)查示血腫基本消失后拔除穿刺針。術(shù)中、術(shù)后可用2%腎上腺素經(jīng)針型血腫粉碎器注入止血。術(shù)后常規(guī)采用控制血壓、防止消化道出血、脫水降顱壓、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防癲癇、康復(fù)等治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[2]，①基本治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0 級(jí)；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加在17%以?xún)?nèi)；⑤惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上。以基本治愈、顯著進(jìn)步加進(jìn)步計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。記量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

2.1.1 兩組整體療效比較 微創(chuàng)組的總有效率為71.9%（23/32），開(kāi)顱組總有效率為46.7%（14/30），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.1.2 兩組在不同出血量范圍內(nèi)的療效比較

微創(chuàng)組出血量在 30～80 ml 21例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例；其中出血量在30～80 ml 總有效率為100.0%（21/21），81～100 ml 的總有效率為 28.5%（2/7），＞100 ml 的總有效率為 0；開(kāi)顱組在 30～80 ml 19例，81～100 ml 7例，＞100 ml 4例，這三個(gè)范圍內(nèi)的總有效率分別為 26.3%（5/19）、85.7%（6/7）、75.0%（3/4）。其中微創(chuàng)組在30～80 ml 總有效率顯著高于開(kāi)顱組（P＜0.05），而開(kāi)顱組在＞80 ml 的總有效率顯著高于微創(chuàng)組（P＜0.01）。

2.2 兩組日常生活能力評(píng)定比較

出院時(shí)，微創(chuàng)組日常生活能力評(píng)定1 級(jí)（生活自理，工作能力恢復(fù))27例，2 級(jí)（大部分生活自理，部分恢復(fù)工作能力）3例，3 級(jí)（生活不能自理，可下地簡(jiǎn)單活動(dòng)）1例，4 級(jí)（臥床不起，意識(shí)清楚）1例，5 級(jí)（植物生存）0例。 開(kāi)顱組日常生活能力評(píng)定1 級(jí)20例，2 級(jí)4例，3 級(jí)3例，4 級(jí)1例，5 級(jí)2例。 微創(chuàng)組日常生活能力顯著優(yōu)于開(kāi)顱組（P＜0.05）。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損

微創(chuàng)組入院時(shí)NDF 評(píng)分為（18.65 ±7.21）分，手術(shù)后28d，NDF 評(píng)分為（5.53 ±3.16）分。開(kāi)顱組入院時(shí) NDF 評(píng)分為（18.72 ±7.31）分，手術(shù)后 28d，NDF 評(píng)分為（9.26 ±7.34）分。 治療組的NDF 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

顱腦損傷兩處或者兩處以上不同部位的血腫在顱內(nèi)同時(shí)形成時(shí)，謂之為多發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，此類(lèi)血腫發(fā)生于嚴(yán)重的顱腦外傷患者，發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%～20%，其中血腫在不同部位者占60.0%。多發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫傷情況復(fù)雜，預(yù)后較差。傳統(tǒng)的治療多采用雙側(cè)同時(shí)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，手術(shù)損傷較大[3]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除粉碎技術(shù)治療外傷性多發(fā)性腦出血，其操作創(chuàng)傷輕微，簡(jiǎn)單方便，安全可靠，費(fèi)用低廉而且效果確切[4]，痛苦輕，恢復(fù)快，療效佳，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展[5]。本文結(jié)果表明，微創(chuàng)組的總有效率為71.9%（23/32），顯著高于開(kāi)顱組的 46.7%（14/30），說(shuō)明微創(chuàng)組的療效要優(yōu)于開(kāi)顱組 （P＜0.01），微創(chuàng)組在出血量30～80 ml 臨床效果理想，神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力方面顯著優(yōu)于開(kāi)顱組，有利于提高患者的生存質(zhì)量，適合臨床推廣，但出血量＞80 ml 時(shí)的總有效率為0，在該情況下應(yīng)盡量選擇開(kāi)顱手術(shù)，在直視下快速止血。因此，微創(chuàng)治療是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的重要手段[6]。

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[3]胡長(zhǎng)林,呂濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:198-199.

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