江水華，陳樹祥，湯重喜，趙 華，周景福，劉 鵬

（徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221131）

胸腰椎骨折尤其爆裂型骨折多由垂直暴力引起，損傷嚴(yán)重，多伴有椎管狹窄、脊髓神經(jīng)根受壓，治療困難，治療方法的選擇直接影響到功能恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者主張盡早手術(shù)內(nèi)固定，穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)椎體高度、椎管管徑、解除對(duì)神經(jīng)壓迫，即使對(duì)無(wú)脊髓損傷的脊柱骨折，治療關(guān)鍵也是機(jī)械性穩(wěn)定問題，采用堅(jiān)強(qiáng)椎弓根內(nèi)固定能提前功能康復(fù)[1]。我院自1999年以來(lái)，采用RF、AF、GSS 治療胸腰椎爆裂型骨折療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共隨訪23例，其中，男15例，女8例，年齡18～65歲，平均36歲。致傷因素：墜落傷10例，車禍8例，砸傷5例。骨折分型：爆裂型。損傷部位：T11者 4例、T12 者 9例、L1 者 8例、L2者1例、L3 者1例。按Frankel 脊髓功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A 級(jí)5例、B級(jí)4例、C 級(jí)8例、D 級(jí)3例、E 級(jí)3例。傷后至手術(shù)時(shí)間24 h內(nèi)13例，1～7d 者 8例，7～14d 者 2例，術(shù)后隨訪時(shí)間 1個(gè)月～8年，平均18個(gè)月。23例均攝脊柱正側(cè)位片及CT 檢查，測(cè)量術(shù)前、后以及隨訪時(shí)傷椎前緣高度、Cobb′s 角、椎管正中矢狀徑，部分病例行MRI 觀察脊髓損傷程度。

1.2 方法

所有手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)中顯露傷椎上下相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突及橫突，在C 形臂X 線機(jī)下定位，并安放4 枚椎弓根螺釘。合并椎管狹窄者先行椎管減壓，部分病例另行側(cè)前方直接減壓，視RF、AF、GSS 不同設(shè)計(jì)原理完成生理前凸軸向撐開、間接復(fù)位等，最后安裝橫連桿，后外側(cè)植骨融合，再次C 形臂X 線下觀察復(fù)位情況。

1.3 影像學(xué)評(píng)估

本組23例患者攝術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)脊柱正側(cè)位X 線片，測(cè)量傷椎上下椎體前、后緣高度的均值）和后凸角（Cobb′s 角）。

1.4 Frankel脊髓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

A：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些感覺；C：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深淺感覺肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折復(fù)位情況

本組患者均獲隨訪，平均隨訪1年半左右。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)傷椎前、后緣高度、Cobb′s 角。經(jīng)配對(duì)t 檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪數(shù)據(jù)與術(shù)后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后骨折復(fù)位情況（±s）

表1 兩組患者治療前后骨折復(fù)位情況（±s）

t 值P 值傷椎前緣高度（%）Cobb's 角（度）指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后53.5 ±16.7 31.2 ±9.4 84.2 ±13.3 5.1 ±2.7隨訪75.3 ±18.8 8.3 ±2.4 8.243 6.216＜0.05＜0.05

2.2 Frankel分級(jí)恢復(fù)情況

術(shù)前26例患者存在括約肌功能障礙，至隨訪時(shí)仍有3例患者存在括約肌功能障礙，見表2。

表2 23例術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)

2.3 并發(fā)癥

本組23例患者在內(nèi)植物取出前發(fā)生螺釘斷裂3例，發(fā)生螺帽松動(dòng)2例，且斷裂、松動(dòng)均發(fā)生在術(shù)后半年。三種方法，以GSS 方法治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低，見表3。

表3 并發(fā)癥情況（例）

3 討論

胸腰椎爆裂型骨折治療的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性重建、椎管正常容積恢復(fù)。早期手術(shù)堅(jiān)強(qiáng)椎弓根內(nèi)固定能使椎體達(dá)到正常的生理前凸和前中柱高度同步恢復(fù)，同時(shí)由于前后縱韌帶以及纖維環(huán)等充分伸展?fàn)繌垼瑤?dòng)了移位并進(jìn)入椎管的椎體后緣骨折塊的復(fù)位，從而達(dá)到間接椎管減壓的作用，且不干擾脊髓[2]。椎管矢狀徑的恢復(fù)為脊髓損傷恢復(fù)提供條件，再者保持脊柱穩(wěn)定，預(yù)防再變位壓迫脊髓，防止繼發(fā)損傷[3]。對(duì)于完全截癱患者，雖神經(jīng)功能恢復(fù)差，由于恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定性，患者能早期翻身坐立，給護(hù)理和全身功能恢復(fù)帶來(lái)極大方便，避免諸多并發(fā)癥發(fā)生。

20 世紀(jì)70年代，椎弓根內(nèi)固定應(yīng)用于歐州骨科臨床，由于其實(shí)用性，倍受青睞，內(nèi)固定器械的設(shè)計(jì)日趨合理完善，相 繼 推 出dick、Roy-camile、Steffee、CD、SF、RF、AF、GSS、USS、Diapason、Socon 等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。 我院應(yīng)用 RF、AF、GSS治療胸腰椎骨折療效滿意。RF（reduction fixation system）[4]由角度螺釘與螺桿組成，能同時(shí)對(duì)三柱復(fù)位固定，并且有三維空間的可調(diào)性，由于只固定傷椎上下各一個(gè)椎體，最大限度地保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)功能，較lugue 優(yōu)越，傷椎生理前凸的恢復(fù)主要根據(jù)椎體高度丟失程度選用特定的角度螺釘，其前部扇形張開得以實(shí)現(xiàn)，但角度螺釘調(diào)節(jié)受限制，萬(wàn)向關(guān)節(jié)易松動(dòng)已很少使用。 AF（atlas fixation system）[5]繼承了 RF 優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)解決了RF 角度螺釘U(kuò) 型口使三維空間調(diào)節(jié)受限制的缺點(diǎn)，更無(wú)萬(wàn)向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷，調(diào)節(jié)方便，撐開加壓僅需旋轉(zhuǎn)正反螺紋支撐套筒，操作簡(jiǎn)化。術(shù)后松脫等并發(fā)癥低，但是釘?shù)脑O(shè)計(jì)中仍有應(yīng)力過于集中于頸部的缺陷，增加了斷釘?shù)臋C(jī)會(huì)。GSS（general sprine system）[6]為近年來(lái)研制的通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，螺釘螺紋的剖面為上下外徑一致的圓柱形，螺紋深度自釘尖至頸部逐漸變淺，頸部趨光滑，而釘桿實(shí)心部分的縱剖面為錐形，減少了以往上下一致的螺紋結(jié)構(gòu)引起的頸部應(yīng)力過于集中、斷釘發(fā)生率高的缺點(diǎn)，且避免了術(shù)中調(diào)節(jié)螺釘引起術(shù)后松動(dòng)，減少了對(duì)螺釘周圍骨質(zhì)的破壞，使具有更強(qiáng)的鎖固作用，但價(jià)格昂貴為其不足之處。

近年來(lái)，有專家認(rèn)為，為了保留更多椎間活動(dòng)功能，對(duì)骨質(zhì)強(qiáng)度大、脊柱功能要求高的青壯年胸腰段骨折行單純后路短節(jié)段內(nèi)固定，不但能減少固定節(jié)段，因未融合，在取出內(nèi)固定后可恢復(fù)局部節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能[7]，但容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、椎高丟失進(jìn)而導(dǎo)致后凸畸形，應(yīng)慎重選擇。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:781.

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[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:615.

[4]鄒德威.脊柱椎弓根螺釘?shù)闹踩爰夹g(shù)以及RF 手術(shù)要點(diǎn)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1994,4(5):227-229.

[5]鄒德威,馬華振.AF 三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及其臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1995,33(4):219-221.

[6]李書綱,邱貴興,翁習(xí)生.通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)測(cè)試[J].中華骨科雜志,2002,22(4):229-232.

[7]尹偉忠,倪斌.單純后路短節(jié)段內(nèi)固定治療青壯年胸腰段骨折的中長(zhǎng)期療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,17(12):979-981.