黨衛(wèi)紅

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院急診科，河南濮陽 457001）

急性心肌梗死（AMI）是老年人的常見病，病情重，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率較高。隨著生活水平的提高，我國的急性心肌梗死發(fā)病率明顯增多。典型急性心肌梗死患者較易診斷，臨床表現(xiàn)不典型，胸痛較少出現(xiàn)，且隨著年齡的增長胸痛者減少，甚至無痛，極易誤診為其他疾病，而延誤治療[1]。為了能夠提高對(duì)本病的臨床診斷，筆者對(duì)49例出現(xiàn)誤診的不典型急性心肌梗死進(jìn)行總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年2月～2010年2月共收治并出現(xiàn)誤診的不典型急性心肌梗死49例。其中，男38例，女11例；年齡55～78歲，平均74歲；年齡60歲以上者45例，60歲以下者4例；并發(fā)疾病：高血壓病史24例，糖尿病病史20例，冠心病病史19例，腦血管病史17例，肺心病病史10例。

1.2 臨床癥狀及誤診情況

見表1。

表1 臨床癥狀及誤診

1.3 心電圖

急性Q 波性心肌梗死26例，非Q 波性心肌梗死23例，非Q 波性心肌梗死者分別見有ST 段抬高伴R 波電進(jìn)行性降低、ST 段普遍明顯下降、T 波倒置而不伴有ST 段下降、R 波振幅增高、QRS 時(shí)限增寬、T 波電交替等異常心電現(xiàn)象。心肌酶譜：典型心肌酶改變30例，延長出現(xiàn)心肌酶譜變化19例。

2 結(jié)果

本組49例不典型急性心肌梗死患者入院后經(jīng)心電圖、心肌酶譜連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)明確診斷，明確診斷時(shí)間為入院后0.5～20.0 h，平均8.5 h。梗死部位：下壁10例，廣泛前壁9例，前間壁4例，下壁16例、正后壁4例，右心室6例。

3 討論

AMI 是老年人的常見病，臨床上常見的急性心肌梗死筆者大多有典型胸痛臨床癥狀，胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，通過舌下含服硝酸甘油臨床癥狀不能緩解，心電圖和血清酶學(xué)動(dòng)態(tài)演變可以明確確診。急性心肌梗死患者多發(fā)生在老年人，由于年齡較大、心臟植物神經(jīng)發(fā)生不同程度的變性，導(dǎo)致對(duì)痛閾的升高，使得老年人疼痛敏感性下降。老年人一旦發(fā)生AMI，心排血量減低，易造成腦部血流障礙，腦供血不足，腦缺氧加重，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，痛覺喪失；尤其是合并有糖尿病的患者，易發(fā)生糖尿病性神經(jīng)病變，患者的神經(jīng)末梢受損，可能出現(xiàn)痛覺傳導(dǎo)或感覺神經(jīng)末梢異常，或無痛出現(xiàn)。急性心肌梗死患者多合并心力衰竭、休克、心律失常、腦卒中等急危情況，疼痛臨床表現(xiàn)被急性心肌梗死并發(fā)癥所掩蓋，形成無痛的假象；由于老年人冠心病發(fā)生緩慢，冠狀動(dòng)脈閉塞是逐漸發(fā)生的，側(cè)支循環(huán)較好，臨床癥狀不顯著[2]。

由于急性心肌梗死時(shí)心肌缺血缺氧，使得心肌代謝的酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)過胸交感神經(jīng)節(jié)1～5，上傳到顱內(nèi)產(chǎn)生疼痛感覺，同時(shí)痛覺可向C5～T10所支配的任何部位引起放射疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咽部、下頜、頸、肩部等相應(yīng)部位疼痛。前壁心肌受到左頸前交感神經(jīng)支配，前壁發(fā)生急性心肌梗死通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射作用，頭痛、頭昏[3]；由于AMI 導(dǎo)致心功能下降，心排血量減低，造成腦部血流障礙，腦供血不足從而引起暈厥、肢體活動(dòng)障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。下壁急性心肌梗死時(shí)，迷走神經(jīng)傳入纖維感受器分布于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌梗死時(shí)，心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物刺激迷走神經(jīng)，可反射性地出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐。急性心肌梗死診斷中心電圖占用重要的地位，因高血壓導(dǎo)致左心室勞損，左心室肥大，導(dǎo)致左胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段可表現(xiàn)為斜下形下移，非常類似心內(nèi)膜下心梗的心電圖改變，但斜下形的ST 段無動(dòng)態(tài)演變；由于老年急性心肌梗死可發(fā)生多支病變，梗死范圍較大，多處對(duì)應(yīng)性梗死，梗死部位向量可以互相抵消，導(dǎo)致不出現(xiàn)梗死圖形[4]；復(fù)發(fā)性心梗如發(fā)生在原梗死部位，心電圖典型改變也可很少；如急性心肌梗死并心室肥厚，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙或預(yù)激綜合征時(shí)心電圖多見無Q 波急性心肌梗死[5]。

總之，通過對(duì)本組49例不典型急性心肌梗死病例進(jìn)行觀察，對(duì)于中老年患者，特別是年齡較大的老年人，突發(fā)上述臨床癥狀，應(yīng)考慮不典型急性心肌梗死存在，行心電圖和血清酶學(xué)檢查，并連續(xù)觀察，以防漏診、誤診，導(dǎo)致疾病加劇或影響預(yù)后[6-7]。

[1]劉家永,梁玉華.老年無痛性心肌梗死的臨床分析與預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(8):101-102.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].下冊(cè).11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1367.

[3]姜瑾.老年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)探討[J].中國臨床醫(yī)生,2004,11(1):22.

[4]黃富軍.臨床表現(xiàn)不典型的急性心肌梗死17例誤診漏診分析[J].臨床誤診誤治,2005,18(1):89.

[5]張?jiān)?老年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)探討[J].中國臨床醫(yī)生,2004,11(1):23.

[6]李民.非典型心肌梗死58例誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):132,145.

[7]周曉斌.急性心肌梗死誤診原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(12):144.