劉仁水，鄭大偉 ，吳世行

（1.湖南省懷化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南懷化 418400；2.湖南省懷化市第二人民醫(yī)院放射科，湖南懷化 418400）

螺旋CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)是一種微創(chuàng)的檢查手段，在基層醫(yī)院應(yīng)用日益廣泛，其診斷正確率高，對(duì)肺內(nèi)病變，尤其對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確病理學(xué)診斷有重要意義。現(xiàn)將我院2009年1～7月進(jìn)行的螺旋CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢術(shù)66例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共66例，其中，男46例，女20例；年齡36～74歲，平均（52.00 ±5.56）歲。肺部病灶直徑 1.5～16 cm，平均（4.9 ±0.5）cm，其中，大病灶（直徑>2 cm）44例，小病灶（直徑≤2 cm）22例；病灶離胸膜距離≤5 cm 39例，離胸膜距離>5 cm 27例，合并胸腔積液者4例。全部病例已行CT 掃描，30例行CT 平掃和增強(qiáng)掃描，有8例已行纖維支氣管鏡檢查，未能獲得有意義的組織標(biāo)本進(jìn)行明確的病理學(xué)診斷。肺活檢術(shù)的適應(yīng)證：均為目前的輔助檢查還不能定性或不能達(dá)到開胸手術(shù)指征，需進(jìn)一步明確肺內(nèi)病變性質(zhì)進(jìn)行下一步治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法糾正的凝血性疾??；②嚴(yán)重的低氧血癥；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④肺動(dòng)脈高壓；⑤伴有肺大泡的肺氣腫；⑥病變太靠近大血管者。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)做凝血功能、血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)、心電圖，護(hù)理部護(hù)士進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，學(xué)會(huì)屏氣動(dòng)作，簽署肺活檢術(shù)知情同意書。在美國(guó)GE 公司Lightspeed 4 排螺旋CT 機(jī)引導(dǎo)下，離胸膜>5 cm 較深部位的腫塊采用Bloodline 20gunge 側(cè)槽手動(dòng)切割活檢針（意大利Bloodline S.P.A 公司生產(chǎn)），離胸膜≤5 cm 的腫塊選用Bloodline 18gunge 側(cè)槽手動(dòng)切割活檢針，根據(jù)術(shù)前已行CT 片及增強(qiáng)CT 片，仔細(xì)觀察腫塊的血供以及腫塊與相鄰血管的關(guān)系，處于上葉、肺門病變者采用仰臥位，中葉、下葉基底段和背段病變者多采用俯臥位。采用我科自制金屬定位器10 cm×10 cm（即11 線×11 線距形）置于預(yù)穿刺部位用膠布固定，先行5 mm 層厚、5 mm 間隔CT 掃描，在CT 機(jī)上準(zhǔn)確計(jì)算并記錄進(jìn)針點(diǎn)、角度及深度，用標(biāo)記筆標(biāo)記出最佳穿刺點(diǎn)，移去金屬定位器。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，2%利多卡因局麻至壁層胸膜處，持活檢針從最佳穿刺點(diǎn)沿預(yù)定角度、深度進(jìn)針，接近胸膜時(shí)囑患者屏住呼吸，快速達(dá)到擬穿刺病變部位，再行CT 掃描，核實(shí)針尖剛好達(dá)到病變邊緣，握住穿刺針割取組織標(biāo)本，并置入10%甲醛固定液中，送檢行組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)檢查。術(shù)畢常規(guī)復(fù)查胸部CT，觀察氣胸、肺出血等并發(fā)癥，并平車送回病房嚴(yán)密觀察2～4 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小對(duì)最終臨床診斷正確率的比較

其大病灶與小病灶患者的活檢術(shù)的最終診斷正確率結(jié)果對(duì)比見表1。66例患者全部成功取到理想肉眼標(biāo)本，成功率為100%，共取材156個(gè)，獲得明確病理學(xué)診斷60例，其中，肺癌54例，分別為鱗癌28例，腺癌21例，未分化癌3例，小細(xì)胞癌2例，肺結(jié)核4例，炎性假瘤2例，診斷不明6例。其中44例大病灶患者：30例經(jīng)手術(shù)后病理分型完全相符合，2例鱗癌患者經(jīng)手術(shù)后證實(shí)病理分型為腺鱗癌，1例未分化癌術(shù)后證實(shí)為小細(xì)胞癌，3例在胸腔積液中找到相同病理分型的癌細(xì)胞，6例定期隨診發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)及其他臟器轉(zhuǎn)移，1例肺結(jié)核患者抗結(jié)核化療后病灶基本消失，1例診斷不清患者，經(jīng)再次穿刺術(shù)后病理分型為分化好的胎兒型腺癌。22例小病灶患者：8例經(jīng)手術(shù)后病理分型最終符合，1例鱗癌患者術(shù)后病理分型為腺鱗癌，2例腺癌患者手術(shù)后為腺鱗癌，2例炎性假瘤患者中均進(jìn)行手術(shù)，1例符合，1例病理為高分化腺癌，1例未分化癌手術(shù)后為低分化腺癌，3例肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核化療后病灶吸收消散，5例診斷不清患者2例再次肺活檢術(shù)病理為肺炎，臨床治療后隨訪病灶明顯縮小，1例為腺癌，2例拒絕再次肺活檢術(shù)并失訪。大病灶和小病灶活檢術(shù)最終診斷正確率分別是93.02%（40/43）和70.59%（12/17），大小病灶患者的診斷正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.307，P<0.05）。

表1 大病灶與小病灶患者的活檢術(shù)的診斷正確率結(jié)果對(duì)比

2.2 病灶大小及病灶離胸膜距離與活檢術(shù)并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系的比較

活檢術(shù)術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥22例（33.33%），其中，氣胸8例（12.12%），7例少量氣胸未給予特殊處理，大量氣胸（肺被壓縮約50%）1例（1.52%），經(jīng)胸腔穿刺排氣術(shù)后方緩解病情，肺出血10例（15.15%），均為少量出血，未給予特殊處理，少量咯血2例（3.03%），咯血量均<10 ml，未給予處理停止，胸膜反應(yīng)2例（3.03%），表現(xiàn)為頭昏、出汗、面色蒼白，1例經(jīng)注射0.1%腎上腺素0.5 ml 迅速緩解，1例癥狀較輕者未行特殊處理自行緩解。大小病灶患者與活檢術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)結(jié)果對(duì)比見表2，病灶離胸膜距離與活檢術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)結(jié)果對(duì)比見表3。

表2 大病灶與小病灶患者與活檢術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系比較[n（%）]

表3 病灶離胸膜距離與活檢術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系比較[n（%）]

由表2、3 可知，大病灶與小病灶患者的年齡和性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。大小病灶的活檢術(shù)的氣胸發(fā)生率分別是11.36%（5/44）和13.64%（3/22），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.071，P>0.05），肺出血發(fā)生率分別是 11.36%（5/44）和 22.73%（5/22），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.473，P>0.05）。 病灶離胸膜距離≤5 cm和>5 cm 患者的年齡和性別方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），但其氣胸發(fā)生率分別是5.13%（2/39）和 22.22%（6/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.277，P<0.05），其肺出血發(fā)生率分別是 7.69%（3/39）和25.93%（7/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.126，P<0.05），其咯血和胸膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本組病例無(wú)血胸、空氣栓塞、肺內(nèi)種植播散轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究結(jié)果表明，肺部病灶的直徑大小是影響肺穿刺活檢術(shù)診斷正確率的主要因素之一，病灶直徑≤2 cm 診斷正確率為70.59%，明顯低于病灶直徑＞2 cm 的診斷正確率93.02%（P<0.05）。較小病灶的病理學(xué)最終臨床診斷正確率較低，分析原因可能是：①小病灶的穿刺定位技術(shù)要求高，少許的偏離角度將會(huì)導(dǎo)致活檢針偏離穿刺靶點(diǎn)，取到非常理想的標(biāo)本有一定難度；②與肺內(nèi)大病灶比較，小病灶為良性病變的幾率偏大，肺活檢術(shù)對(duì)惡性病變的特異度、正確率均高于良性病變；③小病灶易受部分容積效應(yīng)的影響，當(dāng)針尖緊鄰病灶時(shí)易造成針尖已在病灶內(nèi)的假象，可導(dǎo)致取到病灶周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)；④小病灶相對(duì)能夠取到理想的組織標(biāo)本偏小，給明確病理學(xué)診斷造成一定的困難。另外病變的性質(zhì)是影響穿刺活檢診斷正確率的另一主要因素，本組研究中惡性腫瘤經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)、胸液中找到癌細(xì)胞、隨診發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶等共60例符合惡性病變?cè)\斷，對(duì)惡性病變的診斷正確率明顯高于良性病變，分析原因可能是：良性病變?cè)\斷正確的標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)確定良性病變?nèi)绶谓Y(jié)核、肺炎、炎性假瘤等，需定期隨診與臨床相符合，良性病變相對(duì)病灶直徑較少，細(xì)胞之間結(jié)合較緊密，且變異型小，細(xì)胞形態(tài)特異性差，明確病理診斷時(shí)需要標(biāo)本量較多[1]，而小病灶獲得非常理想的組織標(biāo)本亦較困難。故建議對(duì)于肺內(nèi)小病灶（直徑≤2 cm）進(jìn)行活檢術(shù)應(yīng)該保持較謹(jǐn)慎的態(tài)度，術(shù)前充分告知患者其診斷正確率可能相對(duì)偏低，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方向有一定的局限性。

關(guān)于并發(fā)癥的問題：本組病例發(fā)生并發(fā)癥22例（33.33%），以氣胸和肺出血為主，與穿刺病灶的大小無(wú)關(guān)，而隨病灶離胸膜距離的增加而增高，分析原因：病變離胸壁越遠(yuǎn)，穿刺對(duì)肺組織損害越大，氣胸、肺出血發(fā)生率越高，而病灶直徑的大小與活檢術(shù)的并發(fā)癥無(wú)明顯關(guān)系[2]。筆者術(shù)前仔細(xì)閱CT 片，尤其是結(jié)合CT 增強(qiáng)掃描片，了解病變的血供以及病變與相鄰血管關(guān)系，盡量避開清楚顯示的大中型血管、肺大泡，防止大咯血、肺內(nèi)大量出血的發(fā)生[3]。本組病例均為少量肺出血、少量咯血，僅發(fā)生1例大量氣胸。對(duì)于離胸壁距離越遠(yuǎn)的病灶，對(duì)肺組織損害就越大，其可能穿刺到的大中型血管機(jī)會(huì)就愈多，故筆者建議更應(yīng)該謹(jǐn)慎操作，最大限度地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前在CT 引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位進(jìn)針點(diǎn)、角度及深度有非常重要的作用，這樣才能盡可能減少重復(fù)多次穿刺，造成反復(fù)損害肺組織及增加氣胸和肺出血的幾率。本組資料中2例胸膜反應(yīng)的發(fā)生與患者的特異性體質(zhì)有關(guān)，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，避免過度緊張，配合醫(yī)生進(jìn)行屏氣動(dòng)作，并保持固定的體位進(jìn)行穿刺術(shù)對(duì)減少并發(fā)癥亦有非常重要的益處。

總之，在螺旋CT 引導(dǎo)下進(jìn)行肺活檢術(shù)安全性較高，氣胸的發(fā)生率為12.12%[4]，少量肺出血發(fā)生率為15.15%，少量咯血發(fā)生率為3.03%，均未對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害，本組病例的最終臨床診斷正確率為86.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5]。與電視胸腔鏡肺活檢術(shù)比較，需全麻下操作，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣，而纖維支氣管鏡檢查對(duì)中央性肺病變有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)周圍性肺病變?cè)\斷正確率并不高。經(jīng)螺旋CT 引導(dǎo)有良好的空間分辨率和密度分辨率，可準(zhǔn)確顯示病變的大小、形態(tài)、位置、病變的壞死空洞、與血管的解剖關(guān)系，能非常準(zhǔn)確地確定好病變的進(jìn)針部位、角度及深度，能最大限度地減少穿刺并發(fā)癥，提高診斷正確率，是值得在基層醫(yī)院廣泛推廣的一種檢查手段。

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