李曉萍，申曉莉

（1.山西省長(zhǎng)治煤氣職工醫(yī)院，山西長(zhǎng)治 046000；2.陜西省第二人民醫(yī)院，陜西西安 710005）

肝硬化胃靜脈曲張多與食管靜脈曲張并存，其破裂出血發(fā)生率為10%～36%，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展該病的治療方法增多，但再次出血死亡的發(fā)生率仍極高[1]，故研究其死亡的相關(guān)因素，有助于把握本病的發(fā)展和預(yù)后，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。本文回顧2004～2009年72例肝硬化胃靜脈曲張出血患者的臨床資料，應(yīng)用多元統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析了病史、肝功能狀況、合并癥及治療等方面的因素與死亡的相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)臨床結(jié)合胃鏡診斷為肝硬化胃靜脈曲張出血患者72例。肝功能Child-pugh分級(jí)多為B、C級(jí)。其中重癥患者47例。

1.2 方法

大致有兩種方法，以藥物治療44例，用藥同時(shí)接受鏡下栓塞曲張靜脈（三明治夾心法）28例。藥物組以生長(zhǎng)抑素制劑常規(guī)用法；栓塞治療組用藥同時(shí)給予組織膠栓塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)臨床知識(shí)和文獻(xiàn)資料，選取可能影響肝硬化胃靜脈出血患者病死率的危險(xiǎn)因素：肝功能（Child-pugh A、B、C）（X1）、門脈寬度（B 超測(cè)量）（X2）、血紅蛋白 Hgb（X3）、血小板 PLT（X4）、病史（X5）、治療方式（藥物或藥物+栓塞）（X6）、合并癥（有或無(wú)）（X7），將各指標(biāo)分層量化賦值，見表1。 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)水平選擇α=0.10，各單因素作用下不同層面的死亡率對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，再行單因素分析選出有意義的變量（P＜0.05），繼而納入多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素。

表1 胃靜脈曲張相關(guān)因素和死亡率Tab.1 Relevant factors and mortality of gastric varices

2 結(jié)果

2.1 出血死亡情況

72例患者中死亡19例，其中肝功Child-pugh A、B、C級(jí)死亡率分別為 21.4%、27.3%、100.0%；門脈寬度＜1.2 cm、1.2～1.5 cm及＞1.5 cm者死亡率分別為31.3%、16.3%、85.7%；血紅蛋白＜60 g/L、60～100 g/L及＞100 g/L者分別為 85.7%、20.0%、15.0%；血小板＜50×109/L、（50～100）×109/L 及＞100×109/L 者為 25.0%、40.7%、17.1%；病史＜5年、5～10年及＞10年者分別為10.0%、28.3%、31.3%；治療單用藥物和加用栓塞者分別為22.7%、32.1%；重癥合并癥及不合并者死亡率分別為36.9%、46.2%。采用χ2檢驗(yàn)比較以上各因素獨(dú)立分層作用，門脈寬度、血紅蛋白和血小板組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 單因素Logistic分析

對(duì)肝硬化胃靜脈出血的死亡率分析，肝功能（X1）和血小板（X4）差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)默認(rèn)剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，故可留在方程中，進(jìn)入多元Logistic回歸分析。見表2、3。

表2 方程中變量X1的分析結(jié)果Tab.2 Equation in the analysis of the variable X1

表3 方程中變量X4的分析結(jié)果Tab.3 Equation in the analysis of the variable X4

2.3 多因素Logistic回歸模型分析

以基于似然比的前向逐步篩選法，將上述兩變量納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果表明，肝功能（X1）和血小板（X4）是顯著影響胃靜脈出血死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4；門脈寬度、血紅蛋白含量、病史長(zhǎng)短、治療方法、合并癥有無(wú)與肝硬化胃底靜脈曲張出血導(dǎo)致的死亡無(wú)關(guān)。

3 討論

我國(guó)的乙肝肝硬化及靜脈曲張出血發(fā)病率較高，尤其以胃靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)更大，死亡率居高。了解其死亡相關(guān)因素，可以把握病情及轉(zhuǎn)歸，從而控制其發(fā)展方向。肝功能常被認(rèn)為是影響肝硬化預(yù)后的因素，肝功能越差，機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)出血的耐受性越差，死亡率越高。由本組數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，肝功能Child-pugh C級(jí)患者死亡率達(dá)100%，χ2檢驗(yàn)肝功能三級(jí)病例死亡率比較無(wú)顯著性差異，可能與抽樣誤差有關(guān)。經(jīng)單因素 Logistic分析結(jié)果，證實(shí)肝功能（X1）和血小板量（X4）與死亡有相關(guān)關(guān)系，納入多因素Logistic回歸模型分析后顯示，（X1）和（X4）是對(duì)應(yīng)變量有意義的自變量，即可認(rèn)為，肝功能越差、血小板含量越低，患者的凝血機(jī)制和對(duì)缺血的耐受性越差，出血越不易控制，是發(fā)生死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

表4 多變量Logistic回歸模型分析結(jié)果Tab.4 Multivariate Logistic regression model results

目前，肝硬化胃靜脈曲張出血的治療有手術(shù)、藥物和內(nèi)鏡下治療等方法，近年來(lái)鏡下組織膠注射栓塞已成功應(yīng)用于臨床，有研究對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)化注射技術(shù)及操作相關(guān)合并癥，近、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血率，出血相關(guān)死亡率等指標(biāo)進(jìn)行了分析，證明此項(xiàng)技術(shù)安全有效[2]。組織膠栓塞即時(shí)止血率高，有長(zhǎng)期臨床總結(jié)報(bào)道顯示，其即時(shí)止血率達(dá)98.6%[3]，相比生長(zhǎng)抑素制劑短期時(shí)間內(nèi)控制出血率（63.4%）[4]高、出血相關(guān)的死亡率低。本組病例結(jié)果未顯示出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)，可能與樣本例數(shù)不足有關(guān)。栓塞作為治療和預(yù)防再出血的手段時(shí)，對(duì)危重患者更為有利，它縮短了出血時(shí)間，減少了出血量，為贏得治療爭(zhēng)取到時(shí)間，提高了生存率。因此證明此項(xiàng)技術(shù)安全有效[2-3]。它與生長(zhǎng)抑素制劑合用，通過(guò)直接和間接途徑降低門脈壓力，達(dá)到止血效果，使再出血幾率減少，時(shí)間延長(zhǎng)[4]。

肝靜脈楔壓是評(píng)價(jià)門靜脈高壓導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[5]，但因操作復(fù)雜且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床未普及應(yīng)用。門脈寬度是顯示門靜脈壓力的一項(xiàng)間接指標(biāo)，簡(jiǎn)便易行，故被引入作為自變量。本組以門脈寬度不同分層考察，門脈寬度＞1.5 cm者死亡率達(dá)85.7%。血紅蛋白指數(shù)反映機(jī)體組織氧供及代謝狀況，直接與臟器功能和應(yīng)激耐受能力相關(guān)。本組數(shù)據(jù)表明，血紅蛋白＜60 g/L者死亡發(fā)生率高達(dá)85.7%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，以上二者和血小板不同層面指數(shù)在導(dǎo)致出血死亡率方面比較，有顯著性差異，即門脈越寬、血紅蛋白和血小板含量越低，死亡率越高。

另外，不難理解病史長(zhǎng)短和重癥合并癥的有無(wú)對(duì)疾病的發(fā)展也有不可忽視的影響，這方面的情況尚需多中心、大量病例的研究進(jìn)一步明確。

總之，本組病例多因素Logistic回歸模型分析顯示，肝功能等級(jí)、血小板數(shù)是發(fā)生死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其進(jìn)行積極處理可能干預(yù)死亡的發(fā)生，提高臨床療效。

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