謝登榮

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南懷化 418000）

血液透析方法是利用半透膜原理，將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、清除毒素，通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分，同時(shí)可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，采用長(zhǎng)期維持透析治療的患者日益增多，心血管并發(fā)癥仍是維持透析患者的主要并發(fā)癥和死亡原因。2003年6月～2009年9月，我院維持血液透析患者中共有108例并發(fā)心血管疾病，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2003年6月～2009年9月108例血液透析患者為研究對(duì)象，其中，男58例，女50例；年齡38～62歲，平均51 歲。 透析時(shí)間 3～20 年，平均（6.2±4.1）年。 原發(fā)病因分別為慢性腎小球腎炎82例，慢性腎盂腎炎6例，多囊腎4例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，病因不明10例。

1.2 透析方法

每位患者均采用碳酸鹽透析液，每周透析10～12 h；均采用動(dòng)靜脈瘺，PMMA膜與醋酸纖維膜；普通肝素體外抗凝，血流量180～250 ml/min，碳酸氫鹽透析液流量500 ml/min。

1.3 主要指標(biāo)及資料收集

1.3.1 體重測(cè)量 于透析前后次日7:00排空大小便，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量體重，測(cè)量2次，取平均值作為測(cè)量值。所用電子體重計(jì)需在使用前和每測(cè)量20人后進(jìn)行校正。

1.3.2 血壓測(cè)量 透析前和透析后各測(cè)3 d血壓，分別計(jì)算透析前后的平均值（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）。測(cè)量時(shí)注意定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位。

1.3.3 心血管事件確認(rèn) 以實(shí)用內(nèi)科學(xué)第13版（人民衛(wèi)生出版社）標(biāo)準(zhǔn)判斷，結(jié)合心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查、臨床體征進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

透析后患者發(fā)生低血壓、高血壓、心律失常、心絞痛、心力衰竭的例數(shù)較透析前有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 108例患者透析后心血管并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

血液透析患者是心血管事件的高危群體，資料表明代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等多因素聯(lián)合作用是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的原因[2]。

3.1 低血壓

低血壓是血液透析最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為25%～50%[3]。本組患者血透后有45例（41.7%）發(fā)生了低血壓。與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或收縮壓小于90 mm Hg。常見(jiàn)原因有：①超濾過(guò)多或過(guò)快，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，或因透析發(fā)生大出血；②長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、惡心、嘔吐、低蛋白血癥等造成血容量減少；③自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)、心肺/壓力感受器反射功能不同程度地減退；④患者對(duì)于透析不耐受；⑤透析前患者因高血壓而服用過(guò)降壓藥也可能導(dǎo)致低血壓。在透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征。一旦發(fā)生低血壓，立即協(xié)助患者取平臥位，給予吸氧，并快速補(bǔ)充生理鹽水，同時(shí)減慢血泵轉(zhuǎn)速。本組發(fā)生低血壓的患者，經(jīng)積極治療，均能恢復(fù)正常血壓。

3.2 高血壓

尿毒癥患者大多有不同程度的高血壓，經(jīng)透析后一般可使血壓下降。本組患者透析前有68例存在高血壓，透析后有35例存在高血壓，比例有明顯變化。然而部分患者透析后血壓不降反升，本組中有5例在透析中發(fā)生血壓升高。分析其原因如下：①水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加；②交感神經(jīng)興奮；③患者精神緊張、焦慮、長(zhǎng)期精神壓力大，引起動(dòng)脈硬化，血壓升高。對(duì)于出現(xiàn)高血壓的患者，限制水鈉攝入量；當(dāng)血壓超過(guò)170/100 mm Hg或者平均動(dòng)脈血壓超過(guò)160 mm Hg時(shí)，給予β受體阻滯劑、ACEI及鈣通道阻滯劑等藥物聯(lián)合使用；對(duì)于出現(xiàn)高血壓危象的患者使用硝酸甘油或硝普鈉，保證血壓維持在理想狀態(tài)。

3.3 心律失常

在血液透析中并發(fā)心律失常亦較多，本組患者中出現(xiàn)心律失常35例。主要原因是：①電解質(zhì)紊亂，其中以低血鉀、鈣和鎂較常見(jiàn)；②超濾后造成血容量減少，心、腦供血不足；③原有心血管疾病等。在透析過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂；對(duì)偶發(fā)室早、房早的患者，在未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)可不予處置；對(duì)于頻發(fā)室早時(shí)，可給予1%利多卡因緩慢靜脈注射，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，要口服倍他樂(lè)克。

3.4 心絞痛

血液透析后心絞痛多出現(xiàn)在老年人、原有高血壓和心臟擴(kuò)大的患者。這與超濾脫水引起的低血壓、冠脈血供不足、不耐受透析有關(guān)[4]。在患者出現(xiàn)心絞痛時(shí)及時(shí)給予吸氧，減慢血液透析速度，并給予硝酸甘油或心痛定舌下含服，多數(shù)患者可以緩解疼痛。

3.5 心力衰竭

心力衰竭是血液透析患者的主要死亡原因之一，本組患者中有18例出現(xiàn)心力衰竭，其中1例死亡。造成心力衰竭的原因是透析反應(yīng)、破膜、輸液、輸血過(guò)快、感染、嚴(yán)重心律失常、低血壓、高血壓、心包填塞等。治療措施包括：去除病因；吸氧，并保持半坐臥位；強(qiáng)心，糾正心律失常和貧血，并配合心衰常規(guī)治療。

[1]鐘東明,朱如芳.224例次血液透析中心血管并發(fā)癥的臨床觀察及治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(22):3423-3424.

[2]周凡力.慢性維持性血液透析患者并發(fā)心血管疾病33例臨床分析[J].內(nèi)科,2009,4(3):377-378.

[3]葉任高.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:629.

[4]張訓(xùn).老年人血液透析的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華腎臟病雜志,1995,11(6):376-378.