王 梅

（山東省東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東東營(yíng) 257335）

為了更好的規(guī)范我院骨科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，并參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》了解或掌握臨床抗菌藥物的使用情況和變化趨勢(shì)。對(duì)我院2008年4月1日～2009年4月30日骨科手術(shù)病例315例預(yù)防用藥進(jìn)行調(diào)查與分析，為制訂我院骨科的預(yù)防性使用抗菌藥物原則和具體的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

從我院病案室的數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取我院2008年4月1日～2009年4月30日骨科患者出院手術(shù)病例共315例。排除術(shù)前有感染的患者，根據(jù)患者的姓名、性別、年齡、體重、住院日期、出院日期、手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)別、手術(shù)時(shí)間、用藥名稱(chēng)、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防用藥使用情況、用藥前后的血象、體溫等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查逐一填寫(xiě)，建立圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表。在收集的315例手術(shù)病例中，男207例，女108例，年齡最小7個(gè)月，最大81歲。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）和專(zhuān)家共識(shí)對(duì)以上資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)類(lèi)別及預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)

在被調(diào)查的病例中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率達(dá)100%。其中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)281例，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)22例，Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)12例；圍術(shù)期手術(shù)類(lèi)別及預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)切口類(lèi)別及預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)

2.2 預(yù)防用藥品種統(tǒng)計(jì)

在被調(diào)查病例中，在使用前10位品種中頭孢菌素類(lèi)應(yīng)用比例最高，其次為林可酰胺類(lèi)克林霉素。預(yù)防用抗生素占用藥分布情況見(jiàn)表2。

表2 預(yù)防用抗生素占用藥分布情況

2.3 預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)分析

調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 手術(shù)預(yù)防用藥指征

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提出：清潔手術(shù)的術(shù)野為人體的無(wú)菌部位，通常不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者[1-2]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)如手部肌腱松解術(shù)、閉合性骨折、內(nèi)固定物取出術(shù)等Ⅰ類(lèi)切口一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本次調(diào)查病例中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)全部預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，說(shuō)明一方面臨床醫(yī)師擔(dān)心手術(shù)感染，另一方面是對(duì)抗菌藥物的過(guò)度依賴(lài)。

3.2 手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)，或在麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，這樣可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。本次調(diào)查中315例術(shù)前≤2 h預(yù)防給藥者192例、占總數(shù)的60.95%，而術(shù)前＞2 h預(yù)防給藥者51例、占總數(shù)的16.19%，術(shù)后用者72例、占總數(shù)的22.86%[3]。

3.3 抗菌藥物品種的選擇

圍術(shù)期抗菌藥物的選擇是依據(jù)入侵切口的常見(jiàn)致病菌及患者的易感因素、結(jié)合抗菌藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)等因素綜合考慮[4-6]。清潔手術(shù)主要感染的病原菌多為革蘭陽(yáng)性菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）的感染，一般首選頭孢菌素類(lèi)，選擇第一、二代頭孢菌素，避免選擇氨基糖苷類(lèi)如依替米星、氟喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星以及第三代的頭孢菌素和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑來(lái)作為手術(shù)預(yù)防用藥。在青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏時(shí)可選用克林霉素。通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)164例次不合理用藥中，有41例次藥物選擇不當(dāng)。我院手外科預(yù)防用藥多以二代頭孢為主，其中頭孢呋辛約占總數(shù)的57.52%，克林霉素約占20.65%，美洛西林約占7.96%，分別占前3位。美洛西林針對(duì)G-桿菌引起的感染治療，因而加以避免選擇使用。預(yù)防手術(shù)部位感染應(yīng)考慮可能的污染菌種類(lèi)，結(jié)合抗菌藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)等因素合現(xiàn)選擇抗菌藥物。

表3 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)（%）

3.4 抗菌藥物給藥次數(shù)、溶媒、途徑的選擇

在本次調(diào)查Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口中抗菌藥物給藥次數(shù)、溶媒、途徑的選擇合理的所占比例都在85.61%～97.84%。

4 小結(jié)

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)好多骨科醫(yī)師用藥遵循以前的老傳統(tǒng)，對(duì)藥物了解不多，知識(shí)更新不夠，對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用缺乏新的理念。國(guó)內(nèi)外的大量臨床實(shí)踐證明醫(yī)療技術(shù)包括手術(shù)技巧、術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后傷口的處理、手術(shù)室的無(wú)菌條件及醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作等對(duì)術(shù)后感染都會(huì)產(chǎn)生影響，處理好這些環(huán)節(jié)遠(yuǎn)較應(yīng)用抗菌藥物重要[7]。另外我們臨床藥師應(yīng)不斷強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)要與臨床醫(yī)師多溝通多討論，使他們逐步樹(shù)立預(yù)防用藥合理使用的理念，并采取有效的干預(yù)措施，使預(yù)防性用藥趨于合理，提高臨床合理用藥水平。

[1]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則專(zhuān)家組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(草案)[S].2007:9.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:69.

[3]黃楨,鄧大明,毛遠(yuǎn)翔.876例病人圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物情況分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2007,7(3):216.

[4]蔣維婧.210例患者圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(16):153-154.

[5]肖琴,莊俊媛.我院外科抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(21):140-141.

[6]李晉.臨床抗菌藥物藥敏試驗(yàn)調(diào)查分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(4):114.

[7]賴(lài)瑛.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查與分析[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2010,19(3):177.