郭玉芳，林 文

（廣東省佛山市南海區(qū)小塘醫(yī)院，廣東佛山 528222）

股骨骨折是老年人的常見骨折，目前常規(guī)方法是閉合復(fù)位內(nèi)固定，以使早期恢復(fù)活動，減少臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但對于一部分老年患者，因為存在嚴(yán)重伴隨疾病或術(shù)前并發(fā)癥，不得已必須采用保守治療[1]。其中骨牽引術(shù)是外科治療中應(yīng)用較廣的一種保守治療方法，它是利用持續(xù)的牽引力和對抗?fàn)恳Φ淖饔茫构钦?、脫位整?fù)和維持復(fù)位。筆者從2006年3月～2010年3月用股骨髁上牽引治療58例老年性股骨骨折，同時給予良好的護(hù)理，并隨訪半年，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為2006年3月～2010年3月我院骨科收治的股骨骨折患者，共58例。其中股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折18例，股骨粗隆下骨折15例。其中，男38例，女20例；年齡最大93歲，最小62歲。所有患者均存在嚴(yán)重伴隨疾病，經(jīng)積極治療2周后無好轉(zhuǎn)。包括：急性心肌梗死、腦梗死或腦出血病史15例，嚴(yán)重心律失常15例，不穩(wěn)定型心絞痛10例，糖尿病6例，嚴(yán)重肺功能不全2例，嚴(yán)重肝腎功能不全3例，其他疾病7例。

1.2 治療方法

所有患者行股骨髁上牽引治療。具體操作：無菌操作下，局麻后冠狀面于股骨髁上部位穿入4 mm克氏針，兩端露出皮膚約4 cm，固定牽引弓后，連接牽引繩，牽引重量最初為體重的 1/10，一般為 6～8 kg?；贾庹?20°～30°，取中立位，在小腿縱向放一枕頭，抬高患肢，在骨牽引釘兩端用沙袋固定于平衡位，使骨折端復(fù)位牽引方向與下肢力線保持一致。在牽引后待攝片復(fù)查后，根據(jù)有無重疊或分離移位增加或減輕牽引重量。一般6周后去除牽引重量，如果X線片顯示骨痂生長較少，則延長牽引至8周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

Harris評分標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)最常用的評分，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動范圍5分，畸形4分四個方面， 得分 90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70分以下為差。

1.4 護(hù)理

1.4.1 心理護(hù)理 患者受傷后，因疼痛、長期臥床、活動受限、擔(dān)心骨折預(yù)后等原因，使患者產(chǎn)生恐懼緊張的心理，擔(dān)心致殘，生活不能自理及給家庭帶來負(fù)擔(dān)等心理變化。因而護(hù)理人員要多關(guān)心體貼患者，耐心細(xì)致地做好說服安慰工作，幫助他們正確對待疾病，樹立恢復(fù)健康的信心，配合治療，早期出院。

1.4.2 牽引護(hù)理 ①向患者講明骨牽引的目的，并交代注意事項，取得患者配合。②在牽引過程中，隨時注意觀察患者的一般情況，如患肢血運(yùn)、牽引后有無患肢疼痛加重、患者的體位是否正確、牽引重量是否合適、牽引繩是否與股骨縱軸方向一致等。③及時糾正牽引中的錯誤，維持有效牽引。牽引繩上面不能放任何物品，以免影響牽引效果。④由于老年人血液循環(huán)較差，要做好皮膚護(hù)理，定時協(xié)助患者翻身，臀下可墊氣囊墊或水囊墊，防止發(fā)生壓瘡。

1.4.3 并發(fā)癥護(hù)理 老年性骨折患者并發(fā)癥多是由于長期臥床不起所致[2]。事實上，有許多老年性骨折患者不是死于疾病本身，而是死于并發(fā)癥。①呼吸道感染：老人肺活量開始減退，尤其是長期臥床患者抵抗力下降及排痰不暢，極易產(chǎn)生肺部感染，甚至造成嚴(yán)重的呼吸衰竭。因此，要指導(dǎo)并鼓勵患者練習(xí)深呼吸，幫助患者做擴(kuò)胸運(yùn)動，翻身叩背，保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入。②壓瘡護(hù)理：長期臥床患者局部受壓，血液循環(huán)障礙，神經(jīng)營養(yǎng)紊亂而引起壓瘡。因此保持皮膚及床單位的清潔干燥，每1～2小時翻身1次，并用50%紅花酒精按摩骨突出部位和受壓部位。保持床單平整，干燥無皺折，隨臟隨換，以防壓瘡發(fā)生。③防止泌尿系統(tǒng)感染及便秘：我們應(yīng)定期詢問或了解小便情況，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔衛(wèi)生，防止泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)石。給予清淡易消化粗纖維食物，多飲水，防止便秘。

1.4.4 功能鍛煉 骨牽引當(dāng)日即可進(jìn)行健肢患肢的功能鍛煉，早期進(jìn)行患肢肌肉的舒縮運(yùn)動，維持肌肉力量，保證關(guān)節(jié)不僵硬，功能不過分減退，后期根據(jù)病情需要，部分患者可采取“懸空法”鍛煉[3]，以使患肢以外的全身得到鍛煉，但應(yīng)避免不利于骨折愈合的活動方式，并遵循循序漸進(jìn)的原則，以不疲勞，傷處不劇痛為宜。

2 結(jié)果

經(jīng)過良好的護(hù)理之后，本組病例的嚴(yán)重伴隨疾病和并發(fā)癥均在骨牽引期間得到有效治療，隨訪半年未有死亡病例。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)37例，良11例，可6例，差4例，優(yōu)良率為82.76%。見表1。

表1 治療后根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)患者的療效結(jié)果

3 討論

股骨骨折運(yùn)用閉合復(fù)位內(nèi)固定，可以早期恢復(fù)活動，減少臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但對于手術(shù)禁忌證的老年患者，采用保守治療也可以達(dá)到一定的效果，其中股骨髁上牽引術(shù)是外科治療中應(yīng)用較廣的一種保守治療方法。李亞東等[4]總結(jié)了股骨粗隆間骨折行股骨髁上牽引的適應(yīng)證：①有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)。②系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時間超過3周，患者拒絕手術(shù)。③于3個月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)治療有誘發(fā)再次發(fā)病可能。④于6個月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)治療風(fēng)險較大。對于大多數(shù)患者家屬而言，更多的時候他們考慮的是患者的年齡過大，不愿意進(jìn)行手術(shù)治療而更多地選擇保守手術(shù)，所以股骨髁上牽引術(shù)就顯得更為普遍更為重要了。從我們的結(jié)果可以看出患者隨訪半年之后髖關(guān)節(jié)Harris評分的優(yōu)良率可以達(dá)到82.76%，說明髖關(guān)節(jié)功能在骨牽引后可以得到良好的恢復(fù)，使多數(shù)患者恢復(fù)生活自理能力。所以有效的牽引，正確的鍛煉方法，可以對骨折端產(chǎn)生機(jī)械性刺激，從而有效促進(jìn)骨癡生長，加快骨折部位的恢復(fù)。

老年人骨折后需臥床的時間較長且大多數(shù)體弱多病，造成術(shù)后過分焦慮與緊張，從而導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，血壓升高等不良后果[5]，因而護(hù)理人員要多關(guān)心體貼患者，主動與患者溝通，給予精神上的安慰、支持、疏導(dǎo)，適時進(jìn)行健康教育。治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥將給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。有許多老年性骨折患者不是死于疾病本身，而是死于并發(fā)癥。動靜結(jié)合是治療骨折的原則，要合理安排患者飲食，給予正確的營養(yǎng)支持,防止泌尿系統(tǒng)感染及便秘，同時治療呼吸道感染、壓瘡等并發(fā)癥。老年骨折與許多并發(fā)癥有密切聯(lián)系。因此，我們對致傷入院后的患者不能僅僅只觀察局部骨折情況，應(yīng)與全身情況結(jié)合起來，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

所以當(dāng)老年性股骨骨折存在手術(shù)禁忌證時，骨牽引可良好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。同時結(jié)合良好的護(hù)理可有效治療嚴(yán)重伴隨疾病或并發(fā)癥。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:865-868.

[2]孟秀英.老年骨折患者常見并發(fā)癥的臨床分析及護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2006,30(4):42.

[3]李玉華,杜紹萍,王振福.老年股骨頸骨折28例行髁上骨牽引術(shù)的護(hù)理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2006,13(4):70.

[4]李亞東,劉長貴,王寶軍,等.老年人股骨粗隆間骨折骨牽引治療的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(5):30-31.

[5]鄭雪玲,覃浩然,甘金盤.下肢骨牽引患者舒適度的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(10):1516-1517.