賈國(guó)偉 ，湯松濤 ，馮 靜，謝賢章

（1.廣東省東莞市寮步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能科，廣東東莞 523400；2.廣東省東莞市寮步醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523400）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性血液供應(yīng)不足。TIA是腦梗死的先兆，應(yīng)予以高度重視。TIA是由供腦血管病變引起的一過(guò)性或短暫性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24 h內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者自2008年3月～2010年6月共對(duì)13例臨床擬診為TIA，CT檢查未見(jiàn)明顯異常的患者行TCD與腦電地形圖檢測(cè)。其中男性6例，女性7例；年齡38～75歲；4例有高血壓病史。臨床表現(xiàn)8例一過(guò)性眩暈，2例一過(guò)性偏癱，3例一過(guò)性失語(yǔ)。

1.2 檢查方法

使用EMS-9000經(jīng)顱多普勒儀，探頭頻率2 Hz，仰臥位，顳窗探查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。俯臥位，經(jīng)枕窗檢查椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈。使用KT88-4型16導(dǎo)腦電地形圖儀。

2 結(jié)果

本組病例TCD與BEAM具體表現(xiàn)及例數(shù)見(jiàn)表1。

從表1中可見(jiàn)，TCD表現(xiàn)單根或多根血管血流速度增快5例，減慢6例；腦動(dòng)脈硬化9例，正常2例。BEAM表現(xiàn)α頻段功率減低7例，θ頻段功率異常增高4例，正常2例。TCD檢查陽(yáng)性率為84.6%，BEAM檢查陽(yáng)性率為84.6%，兩者共同利用陽(yáng)性率為92.3%，兩者有互補(bǔ)性。1例TCD正常的患者BEAM顯示異常，1例BEAM正常的患者TCD異常，1例患者兩者均顯示正常，無(wú)診斷意義。

表1 13例TIA患者的臨床表現(xiàn)及TCD與BEAM表現(xiàn)（例）Tab.1 Performance of TCD and BEAM and clincal feature of 13 patients with TIA(case)

3 討論

3.1 TIA的診斷需符合下列診斷要點(diǎn)

①發(fā)病突然；②具有局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；③持續(xù)時(shí)間短暫，一般10余分鐘，多在1 h內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24 h；④恢復(fù)完全，且不遺留神經(jīng)功能缺損體征[1]。

3.2 TIA的主要TCD表現(xiàn)和腦電地形圖變化

多數(shù)TIA患者持續(xù)時(shí)間短，就診時(shí)已無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)功能體征，頭顱CT/MRI檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)（除極少數(shù)可見(jiàn)腔隙性梗死灶），但腦血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)細(xì)胞病態(tài)表現(xiàn)卻可持續(xù)存在，此時(shí)進(jìn)行TCD與腦電地形圖檢查常可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常表現(xiàn)。TCD為無(wú)創(chuàng)、方便、直觀的應(yīng)用于顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)檢查的方法。由于TIA的復(fù)雜性，TCD所見(jiàn)各不相同，陽(yáng)性率為56%～86%。主要有以下幾種TCD表現(xiàn)：①血流速度增快：機(jī)制可能為發(fā)作期的腦血管痙攣，發(fā)作期和發(fā)作間歇期均可存在的腦血管狹窄。②血流速度減低并發(fā)頻譜形態(tài)改變：腦動(dòng)脈硬化是發(fā)生TIA的病理基礎(chǔ)，一方面它可以引起血管狹窄，病變遠(yuǎn)段血流速度降低；另一方面，它使血管壁增厚及彈性減退，血管阻力增高，血流速度減低，血流量下降。③脈動(dòng)指數(shù)增高：部分患者血管彈性減退、血管阻力增加[2]。腦電地形圖用于臨床最有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的是腦血管病，腦電地形圖反映腦細(xì)胞群的功能變化，它對(duì)腦血管病的早期診斷、治療效果的評(píng)價(jià)、預(yù)后的預(yù)測(cè)評(píng)估以及腦血管病的科研等都是一個(gè)較好的客觀的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。因?yàn)楣δ茏兓缬谛螒B(tài)結(jié)構(gòu)的變化，病變輕的腦血管病TIA臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)，但反映形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的CT或MRI常常表現(xiàn)為正常（本組13例患者CT均正常），而反映功能變化的BEAM常出現(xiàn)異常改變，這為腦血管病的早期診斷提供了依據(jù)。TIA的腦電地形圖主要變化：①α頻段功率不對(duì)稱，病側(cè)功率減低；②θ頻段局限性功率增高[3]。因此TCD與腦電地形圖能為臨床診斷TIA提供依據(jù)，本組患者TCD與腦電地形圖陽(yáng)性率均為84.6%，且兩者有互補(bǔ)性。對(duì)于TCD與BEAM檢測(cè)未見(jiàn)異常的患者應(yīng)注意全面檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及各種輔助檢查綜合判定才能予以確診。但在發(fā)病時(shí)TCD和（或）BEAM出現(xiàn)異常改變，這些表現(xiàn)能為臨床診斷提供客觀依據(jù)，對(duì)TIA的臨床診斷有重要意義。

3.3 TIA的輔助檢查

有以下幾種：①腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)或顱外的血管狹窄，在發(fā)作時(shí)行全腦血管造影有可能發(fā)現(xiàn)阻塞影像，因?qū)偾秩胄詸z查且價(jià)格昂貴，很難普及。本組病例因癥狀恢復(fù)，未行腦血管造影檢查。②顱腦CT和MRI，頭顱CT對(duì)TIA發(fā)作無(wú)診斷意義。頭顱MRI檢查，特別是彌散MRI常可在TIA發(fā)作后見(jiàn)到顱內(nèi)異常信號(hào)。有條件和可能的單位，建議行dMRI檢查。本組選取的病例均為CT顯示正常的患者。③心臟彩超，可顯示附壁血栓。④頸動(dòng)脈超聲，能對(duì)頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的顱外段進(jìn)行檢查，可作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段。頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段超聲有助于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊形成，動(dòng)脈狹窄程度和通入腦內(nèi)的血流速度、流量。⑤經(jīng)顱多普勒，可以檢測(cè)和監(jiān)測(cè)有否栓子脫落及栓子的多少，判定血管痙攣、血管狹窄、動(dòng)脈硬化、血管畸形等。⑥腦電地形圖，顯示大腦細(xì)胞群功能變化。⑦頸部X線片，可顯示頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤(pán)改變、椎間孔狹窄等變化，為椎-基底動(dòng)脈供血不足提供依據(jù)。

3.4 TCD檢測(cè)的局限性

TCD檢測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)性的可重復(fù)性的安全檢查方法，但有其局限性：①手控的TCD檢查需要檢查者耐心而熟練的技術(shù)；②5%～15%的患者一側(cè)或雙側(cè)經(jīng)顳窗探查不到腦底動(dòng)脈，尤其是老年人；③有10%～20%的患者一側(cè)或雙側(cè)經(jīng)顳窗探查不到大腦前動(dòng)脈交通前段和大腦后動(dòng)脈，有時(shí)經(jīng)枕窗探查不到基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端；④檢查期間需要患者的充分合作，保持安靜，檢查前3 d應(yīng)停用血管活性藥，以便真實(shí)地反映自身血管情況[4]。腦電地形圖是腦電圖經(jīng)過(guò)二次處理得到的顯示方法，腦電圖檢查是目前其他方法無(wú)法替代的最敏感的腦功能監(jiān)測(cè)方法，反映神經(jīng)元的電位變化，因此，任何一種疾病只要影響神經(jīng)元功能的程度不同，就會(huì)產(chǎn)生不一樣的腦電圖異常，反之，一種腦電圖異?？梢杂卸喾N病因，故腦電圖（腦電地形圖）不能做病因診斷[5]。

3.5 鑒別診斷

本病的診斷需與局限性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、眩暈、暈厥、硬膜下血腫、低血糖以及低血壓相鑒別[1]。臨床上需詳細(xì)詢問(wèn)，分析病史，當(dāng)癥狀比較模糊時(shí)，如出現(xiàn)單次眩暈、復(fù)視、頭重腳輕、一過(guò)性遺忘或暈厥等癥狀時(shí)，不能就下TIA診斷，需結(jié)合各種輔助檢查及生化檢查與之鑒別。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].下冊(cè).12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2667-2668.

[2]王為,馬伯揚(yáng).經(jīng)顱多普勒基礎(chǔ)與臨床[M].廣州:華南理工大學(xué)出版社,1998:143.

[3]譚郁玲.臨床腦電圖與腦電地形圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:331.

[4]王蔭華.神經(jīng)系統(tǒng)疾病防治[M].北京:華文出版社,2001:288.

[5]余宗頤,陳清棠.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)診療手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:138.