初向陽 薛志強 張連斌 侯曉斌 馬克峰

電視輔助胸腔鏡外科手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）已被廣泛應用于胸部疾病的診斷和治療，其用于肺癌的治療在早期存在很大的爭議。最近很多研究[1,2]表明VATS治療早期肺癌的5年生存率、遠期生存及局部復發(fā)與常規(guī)開胸手術相似。2009版NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南認為只要不違反腫瘤治療原則，VATS是可手術肺癌患者合理的術式選擇。VATS的切口選擇方法很多，通常至少需要兩個操作切口[3]。我院自2009年9月-2009年12月，采用“單操作孔”行VATS肺葉切除術21例，效果良好，現(xiàn)總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組21例，男15例，女6例；年齡27歲-76歲，平均（53.8±13.5）歲。所有患者術前均行胸部增強CT、骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或MRI，8患者術前行PET-CT檢查，6例患者術前行CT引導下穿刺活檢明確病理。21例患者中右上肺葉切除12例，左下肺葉切除5例，右下肺葉切除2例，左肺上葉切除1例，右肺中葉切除1例。其中肺癌16例（腺癌11例，鱗癌2例，細支氣管肺泡癌2例，腺鱗癌1例），炎性假瘤2例，結核瘤1例，肺孤立性纖維瘤1例，肺梭形細胞血管內皮瘤1例。肺癌患者中T1N0M0 11例，T2N0M0 3例，T1N1M0 1例，T2N1M0 1 例。肺內病灶直徑1.0 cm-5.5 cm，平均2.4 cm。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，側臥位。首先取腋后線第8肋間1.5 cm切口置入30度胸腔鏡，通過胸腔鏡探查確定病變部位、性質及肺門解剖情況。對于合適的病例，在腋前線第3、4或第5肋間做4 cm-5 cm小切口，用乳突牽開器，將皮膚及皮下組織牽開，切斷肋間肌進入胸腔，不需要置入開胸器。對于診斷不明確的周圍型病變先行肺楔形切除，明確為肺癌后行肺葉切除術。對于診斷不明確，病變位于肺葉中央，無法行肺楔形切除的直接行肺葉切除。用常規(guī)器械結合內鏡器械先分離肺門血管主干，對于肺動脈、肺靜脈主干均用內鏡切割縫合器縫合切斷，對于血管分支則根據(jù)操作的便利性采用內鏡切割縫合器，或用內鏡打結法，雙重結扎后離斷。對發(fā)育不全的肺裂，用內鏡切割縫合器離斷。支氣管均采用內鏡切割縫合器切斷。肺癌病例常規(guī)清掃肺門縱隔淋巴結。支氣管殘端及肺創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠。術畢經(jīng)胸腔鏡孔放置胸腔閉式引流管一根。所有手術操作完全在胸腔鏡下完成（圖1）。

2 結果

全部患者手術順利，無中轉開胸。術中出血量80 mL-300 mL，平均（110.5±24.6）mL；手術時間90 min-300 min，平均（132.7±16.2）min?；颊咝g后自覺切口疼痛較輕，很少使用鎮(zhèn)痛劑，生活自理較早恢復且無感覺異常，肩關節(jié)活動范圍與術前一樣。肺癌患者淋巴結清掃范圍右側包括2、4、7、9、10、11組淋巴，左側患者包括第5、6、7、9、10、11組淋巴結。肺癌患者每例清掃淋巴結8-12粒，平均10.2粒。術后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移2例，分別是第10組、第11組。胸腔引流管拔出時間平均（3.1±1.3）d，術后平均住院時間（5.2±1.2）d。全部患者術后恢復順利，無肺不張、肺部感染、出血等嚴重并發(fā)癥，無圍手術期死亡。

3 討論

微創(chuàng)治療理念已被廣泛接受，并成為21世紀外科發(fā)展的重要趨勢，電視腔鏡技術是實現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑。VATS是近年來胸外科的最大進展之一，通過專用設備借助數(shù)個小切口完成胸部手術。與常規(guī)開胸手術相比，VATS手術創(chuàng)傷小、疼痛輕，術后恢復快。由于不破壞胸壁的完整性，對心肺功能影響小，心肺功能差、不能耐受常規(guī)開胸手術患者也可以選擇這一手術方式。

電視胸腔鏡肺葉切除手術切口設計十分重要。在早期多采用McKenna教授設計4切口方法，即1個胸腔鏡孔、1個主操作孔和2個副操作孔，該方法可以從各個角度解剖肺門，符合常規(guī)開胸的手術習慣，經(jīng)過一段時間的探索和練習，許多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)減少1個副操作孔，同樣可以完成VATS肺葉切除手術。目前在切口選擇問題上已基本達成共識，一般取3個切口，即：①胸腔鏡孔，腋中線第8肋間長約1.5 cm，置入胸腔鏡，手術結束時，經(jīng)此切口放置胸管；②主操作孔，腋前線和鎖骨中線之間第3、4或第5肋間長約3 cm-5 cm，主要用于肺門的解剖和標本的取出；③副操作孔，腋后線與肩胛下線之間第6、7、8或第9肋間長約1. 5 cm，用于輔助操作和置入內鏡切割縫合器。但副操作孔有以下缺點：背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止；胸腔較小的患者，器械進入胸腔后行程短，活動空間小，操作困難；后胸壁肋間隙窄，容易損傷肋間神經(jīng)，患者術后疼痛常常來自于此切口，常有感覺異常和輕度運動障礙[4]。

受近年來經(jīng)自然孔道和單孔道手術技術的影響，我們和許多學者一樣嘗試不做副操作孔，僅做一個主操作孔，以完成縱隔淋巴結活檢、自發(fā)性氣胸、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除等簡單VATS手術，收到很好效果[5,6]。由于腋前線切口處肌肉層次少，多為肋間肌，主要是支持和保護功能，所以術后疼痛輕，對感覺和運動的影響較小。

2009年9月我們成功地實施了首例單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，至今我們共完成21例，手術過程順利，無意外損傷和中轉開胸。全組患者術后無嚴重心肺并發(fā)癥，無圍手術期死亡，患者術后切口疼痛和感覺運動異常的發(fā)生率明顯降低，是一種更微創(chuàng)的VATS肺葉切除手術方式，具有一定的臨床應用優(yōu)勢。我們主要有以下幾點體會：①單操作孔VATS肺葉切除術的適應癥與常規(guī)VATS肺葉切除相同；②胸腔鏡孔后移至腋后線第8肋間，該位置與肺門連線垂直于肺門血管，經(jīng)此孔放置內鏡切割縫合器離斷肺門大血管角度很合適；③主操作孔位置因手術方式而變化，上葉切除選第3或第4肋間，下葉切除選第5肋間，長約4 cm-5 cm。上葉肺血管切斷時可將胸腔鏡移至主操作孔，內鏡切割縫合器經(jīng)胸腔鏡孔置入，行下葉切除時所有器械都經(jīng)主操作孔進入；④肺門解剖方法因人而異，若肺裂較全時，按先動脈，后靜脈，最后支氣管的方法處理。上、中葉切除和肺裂不全者，采用先靜脈，后動脈、支氣管的方法處理；⑤30度鏡更適合單操作孔VATS肺葉切除術，可以更好地顯露術野，整個胸腔幾乎無死角；⑥雙腔氣管插管位置合適，術側肺完全塌陷有利于術野顯露，必要時可適當調整手術床位置，利用肺葉自重顯露肺門?？傊?，對于熟練掌握胸腔鏡操作的胸外科醫(yī)師，只要病例選擇得當，單操作孔胸腔鏡行肺葉切除是安全、可行的。

圖 1 手術切口照片F(xiàn)ig 1 The photograph of operative incision

本組患者中肺癌占72.6%（16/21）。對VATS能否達到同開胸手術一樣的淋巴結清掃標準一直存在爭議。最近的研究[7,8]表明VATS治療早期肺癌的療效與傳統(tǒng)開胸手術療效一致，甚至優(yōu)于后者。對于單操作孔胸腔鏡下淋巴結清掃，我們認為在30度胸腔鏡下胸腔內視野幾乎無死角，而且具有視覺放大作用，借助腔鏡用手術器械完全可以完成同開胸手術同質量的系統(tǒng)性縱隔淋巴清掃。