孫仁華

胃癌是消化道疾病中最常見的惡性腫瘤之一，以往其診斷主要依賴于胃腸鋇餐和胃鏡檢查，兩者各有優(yōu)缺點，可相互補充。傳統的普通CT的應用雖然拓展了對胃癌的診斷領域，但其準確性仍不高，隨著這幾年多層螺旋CT機(MSCT)的出現應用，其掃描速度快，圖像質量高，并有先進的二維多平面重建（MPR），3D 重建，表面遮蓋重建（SSD）、CT 仿真胃鏡（CTVG）等重建技術，大大提高了對胃癌的診斷術前分期和評估。本文旨在探討MSCT在這一領域中的應用價值并在臨床中推廣應用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組15例，男8例，女7例；年齡40～67歲，平均53.5歲。所有患者均經胃鏡活檢病理證實，10例患者手術治療，另5例患者非手術治療。

1.2 檢查方法 采用GE公司生產的Lightspeed 16層螺旋CT機，GE圖像后處理工作站4.2。檢查前患者空腹12 h以上，掃描前10～15 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg。飲溫開水或 1.5%～2%泛影葡胺 500～1000 ml。 掃描參數：120 kV，240 mA，層厚 5 mm，床速 7.5 mm/s，重建層厚 1.25 mm，重建間隔1.0 mm，掃描范圍以膈頂為基線，沿Z軸方向包括胃的全長。常規(guī)行仰臥位掃描，其中9例行平掃及三期動態(tài)增強掃描。對比劑采用碘海醇300 mgI/ml，高壓注射器經肘靜脈快速注射，注射速率3 ml/s，動脈期注藥后25～30 s，靜脈期注射藥物后 60～70 s，平衡期 3～4 min，開始掃描。

1.3 圖像評價 由兩位有經驗的放射科醫(yī)師利用工作站進行MPR、SSD、CTVG重建，其中9例患者同時CT強化掃描，并進行最大密度投影（MIP）顯示腫瘤及病變周圍的血管，結合軸位圖像和重建圖像進行CT診斷和術前評估。

圖 1 胃小彎局限性胃壁增厚，并向腔內突出

圖 2 胃壁外侵犯

圖 3 胃壁廣泛增厚

2 結果

15例患者均為中晚期胃癌。其中，低分化腺癌4例，中分化腺癌8例，高分化腺癌3例。15例患者MSCT診斷部位與胃鏡檢查基本一致。胃竇部10例，胃體部2例，胃底賁門部3例。胃腔內腫塊4例，局限胃壁增厚（5～10 mm）6例，廣泛胃壁增厚2例，龕影3例，胃外侵犯5例，表現為胃壁結構消失，胃輪廓不規(guī)整，漿膜層模糊或脂肪層消失，胃壁與周圍結構不清。4例胃周淋巴結>10 mm。其中7例手術結果與CT檢查對照顯示腫瘤位置、侵犯范圍基本一致，3例患者CT評估侵犯范圍不足，與周圍結構局限粘連，轉移淋巴結<5 mm。見圖 1～3。

3 討論

胃癌的傳統診斷方法為胃腸鋇餐及胃鏡檢查，但這兩種方法只能顯示胃黏膜表面病變，不能提供腫瘤侵犯胃壁的厚度、向胃外侵犯范圍及腹腔臟器轉移的情況，而這些信息對制定合理治療方案，評估預后非常重要。以往，臨床工作中缺乏一個可靠的檢查評價方法。CT檢查主要是通過觀察胃腔大小、胃壁的厚度、周圍組織臟器是否受侵以及有無淋巴結轉移、遠處轉移等征象，為臨床確定治療方案提供準確的影像學資料。據文獻報道胃腫瘤的患者做CT檢查者僅為15%，因此在臨床工作中推廣胃癌治療前的螺旋CT的常規(guī)檢查大有益處。有報道表明，多層面螺旋CT三期增強掃描可以顯示胃壁多層結構，顯示率為66.7%，遠高于普通螺旋CT。胃壁的多層結構，以動脈期及靜脈期顯示明顯，平衡期胃壁強化趨向均勻，多層結構消失。胃壁多層結構的顯示利于準確判斷胃癌的分期。本組9例增強掃描均可以不同程度顯示胃多層結構，可顯示黏膜層、肌層和漿膜層，為治療前和術前分期提供一定幫助。文獻報道三期增強掃描對進展期胃癌螺旋CT分期的準確性為82%。胃癌三期增強掃描能較準確判斷鄰近器官組織受侵情況，腫瘤侵犯周圍臟器是不宜手術的標志之一。淋巴結轉移是胃癌轉移的主要途徑，對于淋巴結閾值的選擇過高或者過低，都有可能直接影響到對病灶的評估結果，閾值以下的淋巴結可能出現轉移，而閾值以上的淋巴結也可能只是炎癥反應增生而無轉移。據報道螺旋CT淋巴結檢出的敏感性為56%。本組以淋巴結直徑>10 mm作為診斷轉移的標準，其敏感性為50%，其中3例術后病理顯示轉移淋巴結直徑<5 mm。<5 mm的淋巴結轉移CT診斷較困難，顯示淋巴結與層面、重建間隔、圖像窗位窗寬有一定關系。同時應綜合應用2D、3D圖像，尤其是MPR進行重建，結合淋巴結的形態(tài)、密度、大小、部位可以作出準確的評估。本組15例患者中，淋巴結>10 mm有4例，術后病理證實為淋巴結轉移，3例淋巴結<5 mm漏診,有2例肝臟出現轉移灶，1例肺轉移灶，1例肝臟肺內同時出現轉移灶。

圖像后處理技術在胃癌診斷有重要的作用。本組15例分別采用SSD、MPR、MIP、CTVG技術進行影像重建，尤其是MPR技術可以獲得任意角度二維重建影像，能較準確顯示胃腫瘤的部位和范圍，可以從多方位進行觀察，可直觀顯示胃壁厚度，腫瘤的腔外部分以及腔內外部分的關系，對鄰近結構的侵犯等三維重建不易顯示的信息。但局限性與周圍結構的粘連判斷有一定困難。胃表面遮蓋顯示（SSD）只選擇空氣的CT值為成像閾值，而大于或小于此閾值均去除，以此產生胃壁內表面影像，其圖像與傳統鋇餐的單對比劑造影像類似，但該技術是在擴張的胃腔內形成氣體與軟組織對比，密度差優(yōu)于單對比造影形成的鋇劑與軟組織的對比，故SSD影像可使正?；虍惓＝Y構的邊緣變得清晰，缺點是會造成某些細小結構的丟失。CTVG則是采用透視法體積再現（volume rendering）方式，并采用飛越（fiy-through）法顯示技術展示腫瘤的胃內形態(tài)效果與胃鏡圖像類似。因此，可更直觀地發(fā)現及從任意方向觀察病變。CTVG克服了纖維胃鏡受觀察野限制的缺點，可更準確的測量胃腫瘤的大小和體積。CTVG不能直接觀察黏膜的顏色和進行組織活檢是其局限性。本組9例進行的MIP血管重建，不但了解病變與周圍組織器官的關系，同時了解腫瘤的供血動脈。由于多層螺旋CT掃描速度快，覆蓋面大，圖像質量高，能夠真正的完成整個胃單純動脈及靜脈期、平衡期的掃描，充分綜合利用強大的圖像后處理功能，顯示腫瘤對胃壁侵潤的深度、范圍及周圍臟器累及程度和淋巴結轉移情況。部分患者可以清晰的顯示胃周血管及腫瘤血管。因此，多層螺旋CT檢查有利于對胃癌的術前分期和評估提供更多影像資料，對胃癌的診斷和分期具有一定技術優(yōu)勢。詳細地了解病變與周圍組織臟器之間的關系和有無轉移等情況，可以為臨床醫(yī)師選擇適宜的治療方案和患者的愈后判斷提供重要的信息。

總之，MSCT作為CT技術的最新進展，為胃癌的檢查提供了一種全新的檢查方法。綜合運用MSCT及其多種圖像后處理技術，在胃癌地檢出、定位、分期、評估預后等方面有其獨特地優(yōu)越性，是一種嶄新的極具發(fā)展?jié)摿Φ奈赴z查方法，做為胃鏡檢查的一種補充，成為一種不可或缺的常規(guī)檢查方法。