王 玲，吳青華，胡百齊，張中利，陳合欽，李 瀾，馬 丹

非甾體類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）和阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛最有效、最常用的藥物，兩者合用能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并減少各自的不良反應(yīng)[1]。帕瑞昔布是新型非甾體類鎮(zhèn)痛藥，NSAIDs通過抑制COX活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。相對于傳統(tǒng)非選擇性的COX抑制劑，其對胃腸道黏膜以及血小板功能的影響很小[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前最強(qiáng)效的芬太尼類鎮(zhèn)痛藥，已經(jīng)廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛等各個環(huán)節(jié)，可減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，但誘導(dǎo)時大劑量應(yīng)用有明顯心血管抑制作用。目前有關(guān)帕瑞昔布復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)的作用尚未見報道，本研究擬評價全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用帕瑞昔布復(fù)合舒芬太尼對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例擇期腹部手術(shù)患者，其中男34例，女26例；年齡35～60歲。體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)，擇期手術(shù)，擬行全身麻醉。根據(jù)美國麻醉學(xué)會術(shù)前分級標(biāo)準(zhǔn)原則ASA為Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)將患者均分為三組（n=20例）：Ⅰ組為舒芬太尼 0.4 μg/kg，Ⅱ組為舒芬太尼 0.8 μg/kg，Ⅲ組為帕瑞昔布40 mg復(fù)合舒芬太尼0.4 μg/kg。

1.2 麻醉方法 60例患者均采用氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)前用藥苯巴比妥鈉0.1 mg肌肉注射。入室后開放靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（SBP、DBP）、心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯脂肪乳劑0.3 mg/kg、 舒芬太尼 0.4 μg/kg（Ⅱ組 0.8 μg/kg）、阿曲庫銨0.8 mg/kg靜脈注射；Ⅲ組于誘導(dǎo)前10 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg。面罩控制通氣3 min后經(jīng)口明視下氣管插管，均一次成功。接麻醉機(jī)，間斷正壓通氣（IPPV），維持呼氣末 CO2分壓于 30～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），用異氟醚持續(xù)吸入、異丙酚靜脈持續(xù)泵入、舒芬太尼及阿曲庫銨間斷靜脈注射維持麻醉。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 分別記錄誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）、插管后 5 min（T5）各時點(diǎn)的 SBP、DBP、HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)±s表示，采用組間t檢驗(yàn)。

表 1 三組患者一般情況

表 2 三組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

表 2 三組患者插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）

與 T1 比較 *P<0.05，**P<0.01；與 T2 比較△P<0.05，△△P<0.01

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg）Ⅰ組 135±25 112±22 170±20**△△ 153±23*△ 140±21△Ⅱ組 131±21 91±20** 115±23*△△ 121±21△△ 122±23△△Ⅲ組 132±23 110±23 125±21 122±20 121±23 DBP（mmHg）Ⅰ組 82±17 75±15 105±13*△ 90±15△ 85±17Ⅱ組 87±19 55±13** 83±15△△ 79±17△ 75±19△Ⅲ組 85±15 76±12 80±13 79±16 78±15 HR（次/min）Ⅰ組 76±15 71±13 121±17**△△ 91±15△ 79±17Ⅱ組 75±14 61±15** 78±15△ 73±13 72±15Ⅲ組 76±17 70±11 79±13 72±12 71±13

2 結(jié)果

三組患者的年齡、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。三組全麻誘導(dǎo)氣管插管期間過程順利，三組誘導(dǎo)后SBP、DBP均出現(xiàn)不同程度下降，其中Ⅱ組下降明顯（P<0.05），氣管插管后Ⅰ組SBP、DBP明顯升高 （P<0.05），Ⅱ、Ⅲ組SBP、DBP與誘導(dǎo)前比較變化不大（表2）。

3 討論

在清醒狀態(tài)下，進(jìn)行置入喉鏡、挑起會厭、氣管插管等操作時，會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并伴有血流動力學(xué)劇烈波動。血流動力學(xué)變化是衡量應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)。減輕氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)帶來的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，是至關(guān)重要的，尤其對原有心、腦血管疾病或內(nèi)分泌疾病患者、老年患者更為重要，因此，如何預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)一直是麻醉科醫(yī)師高度關(guān)注的問題。舒芬太尼是新型阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍[3，4]，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且心血管穩(wěn)定性也較強(qiáng)，但是單次靜脈應(yīng)用較大劑量舒芬太尼也有明顯的心血管抑制作用。本研究中誘導(dǎo)應(yīng)用舒芬太尼0.8 μg/kg后即出現(xiàn)明顯的血壓、心率下降；而應(yīng)用舒芬太尼0.4 μg/kg后雖然血壓、心率下降不明顯，但是氣管插管后出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，血壓、心率顯著升高，且持續(xù)一段時間；而帕瑞昔布復(fù)合舒芬太尼組則有較好的心血管穩(wěn)定性，并能較理想地抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。帕瑞昔布是新型非甾體類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），是伐地昔布的無活性前體 ，其體內(nèi)有效成分伐地昔布是一種高選擇性COX-2抑制劑，對COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍[5]。NSAIDs通過抑制COX活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A2而產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用[6，7]。傳統(tǒng)的NSAIDs是非特異性COX抑制劑，如酮咯酸、氨丁三醇和萘普生等，同時抑制COX的異構(gòu)體，而抑制COX-1導(dǎo)致維持細(xì)胞正常功能所必需的前列腺素紊亂，易引起胃腸道不良反應(yīng)和抑制血小板的功能。帕瑞昔布靜脈注射后被迅速酶解轉(zhuǎn)變成伐地昔布，后者是高選擇性COX-2抑制劑，通過抑制COX-2，起到鎮(zhèn)痛和抗炎作用，同時降低了由于抑制COX-1發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，降低了不良反應(yīng)。本研究中嘗試應(yīng)用帕瑞昔布復(fù)合舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)中，既增強(qiáng)了總的鎮(zhèn)痛效果，又減少了彼此的不良反應(yīng)，穩(wěn)定了心血管系統(tǒng)，有效抑制了氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。

[1]Chen LC,Elliott RA.Systemic review of the analgesic efficacy and tolerability of COX-2 inhibitors in post-operative pain control[J].J Clin Pharm Ther,2004,29:215-229.

[2]Noveck R,Laurent A,Kuss M,et al.Parecoxib sodium does not impair platelet function in healthy elderly and non-elderly individual[J].Clin Drug Invest,2001,21:465-476.

[3]陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.181-184.

[4]Ahonen J,Olkkola K,Hynynen M,et al.Comparison of alfentanil,fentanyl and sulfentanil for tatal intravenous anesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2000,14(6):652-656.

[5]Penning TD,Talley JJ,Bertenshaw SR,et al.Synthesis and biological evaluation of the 1,5-diarylpyrazole class of cyclooxygenase-2 inhibitors:identification of 4-[5-(4-methylphenyl)-3-(trifluoromethyl)-1H-pyrazol-1-yl benze nesulfonamide SC-58635,celecoxib)[J].J Med Chem,1997,40:1347-1365.

[6]Power I,Barratt S.Analgesic agents for the postoperative period:non-opioids[J].Surg Clin North Am,1999,79:275-295.

[7]Lipaky L,Abramson S,Crofford L,et al.The classification of cyclooxygenase inhibitors[J].J Rheumatol,1998,25:2298-2303.