李愛賢

產后出血是產科的常見并發(fā)癥,為目前我國產婦死亡的最主要原因,臨床工作中往往對產后出血量估計不足,延誤診斷、治療,失去最佳搶救時機,治療有多種措施,為探討產后出血的原因及正確處理方法,對我院 2009年 52例產后出血的病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年 1月至 2009年 12月在我院分娩的足月產婦共 2453例,年齡 18～42歲,平均(24.88±3.16)歲,平均妊娠次數為 3.3次,平均產次為 1.4次,將其中52例發(fā)生產后出血者作為分析對象。

1.2 方法

1.2.1 產后出血的收集和計量 采用容積法加面積法。容積法:胎兒娩出后立即將積血器置于產婦臀下收集出血;面積法:按血液浸透敷料面積每 1 cm2為 1ml計算失血量。

1.2.2 產后出血診斷標準 產后出血是指胎兒娩出后 24 h內失血量超過 500m l。分娩 24 h后,在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血,稱晚期產后出血[1]。

2 結果

2.1 分娩方式 52例產后出血中剖宮產 23例(44.2%),胎吸助產 1例(1.9%),自然分娩 28例(53.9%)。

2.2 出血量 出血量 500～1000m l者 40例,1000～2000ml者 10例,＞2000ml者 2例。

2.3 產后出血因素分析,見表1。

表1 表 1產后出血因素(例,%)

2.4 治療方法 52例產婦產后出血中由宮縮乏力引起者,首先導尿并按摩子宮,同時宮體部注射縮宮素 20u,繼之縮宮素 20u加入5%葡萄糖液 250ml中靜脈滴注。若繼續(xù)出血,給予前列腺素類藥物卡孕栓 0.5mg舌下含服(無藥物禁忌證),垂體后葉素 12u加入 5%葡萄糖液 250m l中靜脈滴注(無藥物禁忌證),4把無齒卵圓鉗鉗夾宮頸 30～60min,經以上治療無效時可采取腸線“8”字縫合子宮肌層、熱鹽水紗墊敷子宮、宮腔填塞紗布、子宮動脈結扎、子宮切除等治療措施。

2.5 治療結果 由宮縮乏力引起的 35例產后出血中 15例經縮宮素治療 30min內出血得到控制,7例經縮宮素用藥后效果不明顯,給予舌下含服卡孕栓 0.5mg,出血減少,于服藥后10min出血停止子宮收縮良好,5例加垂體后葉素 12u配合用藥1 h出血得到控制,3例用陰道拉鉤暴露子宮頸,直視下用 4把無齒卵鉗每隔 1 cm鉗夾宮頸前后唇,鉗夾宮頸深達膀胱腹膜反折 0.5～1 cm,30～60min出血得到控制 ,另 1例剖宮產術中宮縮乏力出血量＞1000m l經上述處理無效,行子宮動脈上行支結扎后止血,4例重度子癇前期產后出血經應用縮宮素,舌下含服卡孕栓 0.5mg出血停止。3例軟產道損傷、6例胎盤粘連、2例胎盤殘留,在應用縮宮素的同時縫合裂傷、取出殘留胎盤出血停止。3例前置胎盤出血均為剖宮產分娩,2例經縮宮素、舌下含服卡孕栓 0.5mg、靜脈滴注垂體后葉素 12u、腸線“8”字縫合、熱敷出血停止,1例經治療無效,胎盤附著面少量、持續(xù)滲血行宮腔填塞紗布止血成功。1例胎盤早剝剖宮產術中出血,經應用縮宮素、熱敷、輸血等治療后止血,2例出血量＞2000ml中 1例瘢痕子宮并子宮破裂難以修復及 1例高齡初產婦合并巨大子宮肌瘤,同時合并凝血功能異常,均行次全子宮切除。52例產后出血中 23例輸成分血。

3 討論

3.1 準確測量出血量 產后出血嚴重影響產婦的健康,甚至危及其生命,居我國產婦死亡原因的首位[1]。準確測量產后出血量是防治產后出血的關鍵,在臨床工作中經常采用目測法估計出血量,往往造成估計不足,文獻報道應用目測法計算產后出血量少于實際出血量的 50%,實際出血量=目測法×2[2]。這就提醒產科臨床工作者一定要正確測量出血量,防止因出血量估計不足造成搶救失敗,甚至產婦死亡。

3.2 正確處理第三產程是預防產后出血的關鍵 在胎頭娩出后立即靜脈滴注縮宮素以加強子宮收縮。胎兒娩出后,不過早牽拉臍帶,可等待 15min[3]。在處理新生兒的同時,仍需密切觀察產婦情況,對有產后出血傾向的產婦,如產婦過分在意嬰兒性別,不必早告之新生兒性別。遇新生兒需要復蘇時,應有條不紊,以免新生兒情況影響產婦情緒加重產后出血。正確及時協助娩出胎盤,仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,有無副胎盤殘留,檢查軟產道有無裂傷及血腫,若有應及時處理。

3.3 產后出血的治療

3.3.1 縮宮素的使用 產后出血原因中宮縮乏力占多數,文獻報道:由宮縮乏力引起者占 60.95%,防治的關鍵是宮縮劑的使用,尤其是在產后 2 h之內[4]。本文 52例產后出血由宮縮乏力引起者 35例,經聯合應用宮縮劑及按摩子宮后,31例治療成功。其他原因引起的產后出血大多數也合并宮縮乏力,因此在處理產后出血時應及早、正確使用縮宮素,縮宮素肌肉注射 3～5min內生效,大部分經肝及腎破壞,效果維持20～30m in[5],故對有產后出血危險因素的產婦最好采用靜脈持續(xù)給藥,以維持子宮良好的收縮狀態(tài)。

3.3.2 宮頸鉗夾術的應用 宮頸鉗夾術能使產后出血明顯減少,效果良好。宮頸鉗鉗夾宮頸宮頸術治療產后出血作用機制:①機械性的鉗夾宮頸下段刺激宮頸反射性引起子宮強直性收縮;②局部壓迫引起子宮下段血管。血竇封閉從而達到止血目的;③宮頸局部刺激引起內源性 PG2及 PGF2含量升高,促使子宮收縮[6]。這種方法使用簡單,效果好,值得在基層推廣應用。

3.3.3 宮腔內填塞紗布 前置胎盤剖宮產時子宮下段滲血嚴重者,可宮腔內填塞紗布,止血效果好。

3.3.4 手術止血 及時發(fā)現產道損傷并及時進行縫合術,頑固出血保守治療無效時,過去往往采取切除子宮挽救患者生命,但子宮切除后對患者今后的生活質量有嚴重影響,故在搶救產后出血時應盡量保留子宮?？墒┬凶訉m動脈上行支結扎術。

3.3.5 注意患者一般情況的觀察 正確判斷有無凝血功能障礙,及早采取有效措施糾正休克,改善凝血功能也是產后出血搶救成功的重要因素。

[1]樂杰,婦產科學.人民衛(wèi)生出版社,2008:205-217.

[2]林建華,林基德.產后出血的重新評估.實用婦科與產科雜志,2002,18(2):91.

[3]趙少飛,孫曉峰.第三產程產后出血防治措施的分析.實用婦產科志,2003,19(5):280.

[4]樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社,2008:208.

[5]金有豫.藥理學.人民衛(wèi)生出版社,2001:269.

[6]高建榮.宮頸鉗夾術在產后出血中的應用,醫(yī)學理論與實踐雜志,2008,21,(7):824.