張綦慧 張?jiān)蕩X 陳志剛 郭蓉娟 白 文北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(北京 100078)

長(zhǎng)期大量飲酒可引起酒精依賴和慢性酒精中毒。酒精可使紅細(xì)胞聚集性顯著增強(qiáng),導(dǎo)致微循環(huán)通路阻力普遍增加;在酒精排出體外后的短時(shí)間內(nèi),血小板聚集性增強(qiáng),功能極度活躍,血栓素 B2(TXB2)增加,激發(fā)血管痙攣;血液酒精含量增加,直接迅速增加紅細(xì)胞壓積,減低紅細(xì)胞柔韌性,降低腦血流,促進(jìn)腦梗死的發(fā)生[1]。另外,飲酒可引起收縮壓和舒張壓明顯升高,其原因可能與飲酒后血漿皮質(zhì)醇、腎素、加壓素等水平升高,腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。因此酗酒與缺血性腦梗死有明確的關(guān)系。

臨床資料 采用平行對(duì)照、隨機(jī)研究,選用 2007年 10月～2008年 12月東方醫(yī)院及人民醫(yī)院門(mén)診、住院病人,隨機(jī)將病人分為兩組,其中治療組 30例,對(duì)照組 30例。兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異。所有患者均符合 1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)功能缺損評(píng)分≥8分,神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);酒精依賴篩查量表(M AST)≥5分(1975年密執(zhí)安酒精中毒篩查測(cè)驗(yàn)量表);酒精依賴診斷量表(SCID-AD)可以明確診斷為酒精依賴(1986年酒精依賴問(wèn)卷);符合中醫(yī)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》)。

治療方法 治療組應(yīng)用湯藥 9601方(由“九五”攻關(guān)課題組提供,主要成份由天麻、梔子、膽南星、黃連、水蛭等組成 ),每日 1次,14d為 1個(gè)療程。在治療過(guò)程中同時(shí)控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防和處理并發(fā)癥。對(duì)照組:采用慢性缺血性腦梗死內(nèi)科治療常規(guī)治療。

觀察 ①用藥前及用藥后第 14d、30d分別以腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)進(jìn)行評(píng)分。②采用德國(guó)生產(chǎn)的 EME4040型 TCD檢測(cè)儀,標(biāo)準(zhǔn)的血管超聲檢測(cè)方法,用 2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA),以平均血流速度(Vm)及脈動(dòng)指數(shù)(PI)作為觀察指標(biāo)。應(yīng)用 TCD對(duì)所有入組病人用藥前及用藥后第 14d進(jìn)行檢測(cè),記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈 (MCA)的 PI值及 Vm。

療效標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分:分?jǐn)?shù)降低 90%以上為基本痊愈,降低 46～89%為顯著進(jìn)步,降低 18～45%為進(jìn)步,降低 18%以下或增加不足 18%為無(wú)變化,缺損分?jǐn)?shù)增加 18%以上為惡化。

治療結(jié)果 治療前、治療后 14d及 30d分別進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分,計(jì)算總有效率 兩組治療前臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分 P值＞0.05,無(wú)顯著性差異。兩組治療 14d及 30d后與治療前比較 P值均 ＜0.05,均有顯著性差異。治療組和對(duì)照組治療后 14d及 30d,P值均＞0.05,無(wú)顯著性差異。但是治療組治療后 14d及 30d的總有效率均明顯超過(guò)對(duì)照組,對(duì)總有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P值均 ＜0.01,有顯著性差異。 表 1、2。

表1 兩組治療前及治療后 14d神經(jīng)功能缺損評(píng)分及療效比較

表2 兩組治療前及治療后 30d神經(jīng)功能缺損評(píng)分及療效比較

治療前、治療后 14d及 30d簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE) 治療組治療后 14dMMSE與治療前相比,P＜0.01,有顯著性差異,治療后 30d MMSE與治療前相比,P＜0.01,有顯著性差異。而治療組和對(duì)照組MM SE相比,P＞ 0.05,無(wú)顯著性差異。表 3

治療前、治療后 14dTCD 治療組雙側(cè) VM及 PI值治療前和治療后 14d,P均 ＜0.01,有顯著性差異表4,而治療組和對(duì)照組雙側(cè) VM及 PI值,P均＞0.05,無(wú)顯著性差異表 5。

表3 兩組治療前及治療后 14d、30d MMSE

表4 治療組治療前后雙側(cè) MCA Vm及 PI值的比較

表5 MCA左側(cè) Vm及 PI值的比較

討 論酒精是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑及成癮藥。酒精對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是導(dǎo)致大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、小腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙,導(dǎo)致神經(jīng)功能適應(yīng)性退行性改變,從而表現(xiàn)為對(duì)酒精的依賴和耐受,記憶力減退、認(rèn)知功能障礙等[2]。慢性酒精中毒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能機(jī)理如下:①長(zhǎng)期飲酒引起營(yíng)養(yǎng)代謝障礙:②酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響。③慢性酒精中毒可致內(nèi)分泌功能失調(diào)及代謝紊亂,尤其脂肪代謝紊亂,使血脂升高,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。④酒后機(jī)體處于一種應(yīng)激而刺激垂體分泌ACTH,使血中皮質(zhì)醇,腎素醛固酮及加壓素水平升高,腎上腺素能使神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng),血管收縮,血壓升高,而高血壓是腦血管病的危險(xiǎn)因素之一[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中老年人的慢性酒精性缺血性腦梗死,基本病機(jī)是在腎精虧虛基礎(chǔ)上,過(guò)食酒酪,濕熱內(nèi)蘊(yùn),上擾清竅,壅阻絡(luò)道,痰瘀互結(jié),往往又可與他邪相兼、相搏,蘊(yùn)化日久,郁蒸腐化,化熱化火化風(fēng)化毒,邪毒留滯,損傷腦絡(luò),敗壞腦髓,日久臟腑功能失調(diào),痰瘀內(nèi)生,風(fēng)火痰瘀夾雜,上擾清竅,蘊(yùn)化日久,化為濁毒,傷絡(luò)敗髓,神機(jī)受損,從而發(fā)為中風(fēng)。可見(jiàn)“毒損腦絡(luò)”既是缺血損害發(fā)病的重要因素,又是推動(dòng)病情加重的主要原因,因此治療必當(dāng)益腎解毒通絡(luò)。

具有解毒通絡(luò)、宣腦開(kāi)竅功用的 9601方是由王永炎院士經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)的方劑,9601方由天麻、梔子、膽南星、黃連、水蛭等組成。方中梔子、膽南星、黃連清熱解毒,化痰祛濕;現(xiàn)代藥理研究表明,黃連可以抗氧化,具有抗炎、抗血栓形成的作用,并降低血清膽固醇含量,減少腦缺血后腦含水量及過(guò)氧化脂質(zhì)的含量;膽南星清熱化痰熄風(fēng),梔子苦寒清熱與其他清熱解毒藥配伍具有減輕腦缺血后腦損害的功效。天麻熄風(fēng)通絡(luò),現(xiàn)代藥理研究證明天麻具有擴(kuò)張血管平滑肌,減輕血管外周阻力,改善腦缺血后的腦損害的功效;水蛭主破血化瘀,現(xiàn)代藥理研究表明水蛭具有多種生物活性物質(zhì),主要成分水蛭素,具有抗血小板凝聚,促進(jìn)凝血酶與血小板解離,纖維蛋白原、甘油三酯和β脂蛋白含量的作用,能減輕腦水腫周?chē)难装Y反應(yīng),降低顱內(nèi)壓,對(duì)半暗區(qū)細(xì)胞的恢復(fù)起一定的作用;五味藥物相互配合共同起到清熱解毒、熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的功效?！熬盼濉逼陂g,本課題組曾用與 9601方組成相同的藥物治療中風(fēng)病,經(jīng)多中心、大樣本、前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)中風(fēng)病有肯定的療效,形態(tài)學(xué)研究證明本方藥具有抗缺血損害,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用,并從神經(jīng)肽、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、興奮性氨基酸(EAA)、一氧化氮(NO)、脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)等多環(huán)節(jié)探討及證實(shí)本方藥的神經(jīng)保護(hù)作用。

本研究表明 9601方治療慢性酒精性缺血性腦梗死患者,在 TCD和各項(xiàng)量表的觀察中,均有較好的療效,證明解毒通絡(luò)法中藥對(duì)慢性酒精性缺血性腦梗死具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。但在對(duì)治療組和對(duì)照組治療慢性酒精性缺血性腦梗死患者的觀察中,僅在臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分的觀察中,治療組和對(duì)照組治療后14d及 30d,P值均＞0.05,無(wú)顯著性差異。但是治療組治療后 14d及 30d的總有效率均明顯超過(guò)對(duì)照組,對(duì)總有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P值均 ＜0.01,有顯著性差異。在其余量表及 TCD檢查中各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比,均未見(jiàn)明顯差異,這可能與給藥時(shí)間短有關(guān)。

[1]劉柏榮.酒精中毒性神經(jīng)病變 [J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1991,16(1):318-320.

[2]劉應(yīng)萬(wàn),劉躍譯.生活習(xí)慣的改變:吸煙、飲酒、飲食和運(yùn)動(dòng)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),1995,3(3):l18-121.

[3]王勝杰.張陸云.梁玉榮.酒后梗死 10例 [J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1988,21(5):543.