姚 誠

（新疆維吾爾自治區(qū)克州人民醫(yī)院，新疆克州 845350）

慢性心功能不全是心血管疾病死亡的主要原因之一，有效治療心功能不全、降底死亡率是當(dāng)務(wù)之急。20世紀(jì)80年代以來學(xué)者們經(jīng)大量臨床研究發(fā)現(xiàn)在洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素1（AT1）受體拮抗劑的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，能夠改善心功能不全患者的心肌功能，提高運(yùn)動耐量，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[1]。筆者應(yīng)用β-受體阻滯劑治療慢性心功能不全患者，療效明確，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組慢性心功能不全患者76例，其中，男性45例，女性31例，平均年齡58.3歲，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，心功能分級均符合美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級29例，Ⅲ級47例；治療前兩組患者的年齡、性別、心力衰竭程度、基礎(chǔ)病因方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支氣管痙攣性疾病、心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者為用藥禁忌證患者和β-受體阻滯劑不能耐受者不列入研究對象。

1.2 方法

將76例慢性心功能不全患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組40例，男性25例，女性15例；心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級25例。對照組36例，男性20例，女性16例；心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級20例。實(shí)驗(yàn)組在應(yīng)用利尿劑、ACEI抑制劑、洋地黃制劑等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用β-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾治療。美托洛爾的初始劑量為12.5 mg/d，最大劑量為75 mg，2次/d，比索洛爾的初始劑量為1.25 mg/d，最大劑量為10 mg/d。根據(jù)患者的病情及個(gè)體差異，逐步增加到最大耐受劑量后持續(xù)服用3個(gè)月。治療過程中發(fā)現(xiàn)有病情加重者則減量及停藥觀察。對照組只給予常規(guī)治療。

1.3 療效評價(jià)

顯效：心功能改善達(dá)到1級以上，臨床癥狀緩解，心力衰竭體征消失，心室率維持在60～70/min；有效：心功能改善至1級以上或1級，臨床癥狀部分緩解，心室率維持在71～85/min；無效：心功能改善不明顯或無改善，臨床癥狀未見緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓、心率的變化

治療前測得兩組患者的血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，兩組的血壓、心率均有下降，實(shí)驗(yàn)組較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

經(jīng)3個(gè)月治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床改善總有效率為95.0%，對照組為63.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表1 兩組治療前后血壓、心率的變化（±s）

實(shí)驗(yàn)組對照組組別 時(shí)間治療前治療3個(gè)月治療前治療3個(gè)月收縮壓（mmHg）143.35±6.25 123.25±4.30 139.91±7.75 128.65±6.65舒張壓（mmHg）98.87±5.3 79.66±6.25 95.25±5.35 83.65±5.65 HR（/min）105.2±6.3 72.6±3.5 98.8±5.6 75.6±7.4

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

自20世紀(jì)80年代，美國卡維地洛心力衰竭計(jì)劃、CIBISⅡ和MERIT-HF研究均因?yàn)榛颊卟∷缆曙@著下降而提前結(jié)束。其中CIBISⅡ研究入選的LVEF≤35%的Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者，在接受利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用比索洛爾與安慰劑對照。結(jié)果顯示，比索洛爾組病死率降低34%，猝死危險(xiǎn)降低44%，入院率降低20%，由于心力衰竭惡化的入院率降低36%，表明β-受體阻滯劑能夠減輕患者癥狀、改善左室功能和功能性容量，改善左室重構(gòu)[2]，進(jìn)而降低患者入院率、病死率，并且患者耐受性較好。

近些年對β-受體阻滯劑治療慢性心功能不全的研究更加廣泛和深入。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷，心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)。慢性心功能不全可引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，對心肌產(chǎn)生有害作用，造成慢性心功能不全患者神經(jīng)內(nèi)分泌的不良影響。治療慢性心功能不全的關(guān)鍵是要阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。β-受體阻滯劑通過阻滯β-受體，使心臟腎上腺素能的張力增加收到削弱[3-4]，從而延緩心肌重構(gòu)進(jìn)展，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，對衰竭的心臟起保護(hù)作用，改善心肌功能。同時(shí)，β-受體阻滯劑能降低心率，減少能量消耗，改善心肌舒張、充盈和順應(yīng)性。本文所用兩種β-受體阻滯劑治療慢性心功能不全3個(gè)月后，除2例無效外，實(shí)驗(yàn)組的其他患者都不同程度地收到滿意的效果，患者血壓降低、心率減慢、心功能得到改善，臨床癥狀明顯緩解。再次證明β-受體阻滯劑不僅改善了心功能不全患者的預(yù)后，而且明顯改善了左室的收縮和舒張功能，全面改善了患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量，提高了遠(yuǎn)期生存率，降低了猝死率和死亡率。

用β-受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合用藥治療心功能不全效果更好。因?yàn)樵诼孕墓δ懿蝗脑缙诓±磉^程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）同時(shí)激活。在心力衰竭的早、中期臨床過程中，心臟猝死是最常見的死亡原因，β-受體阻滯劑對RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)有雙重抑制作用，能夠顯著降低猝死危險(xiǎn)[5]。因此將β-受體阻滯劑用于慢性心功能不全的治療已成為不可爭辯的事實(shí)。2004年歐洲心臟病學(xué)會制定的β-受體阻滯劑專家共識文件確定β-受體阻滯劑為治療慢性心功能不全的有效藥物[6]，比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾應(yīng)用于心功能不全的治療，要從小劑量開始，緩慢增加劑量[7]。

在應(yīng)用β受體阻滯劑在慢性心功能不全的治療中必須注意：①應(yīng)從小劑量開始，逐漸緩慢加量，使心臟有足夠的時(shí)間上調(diào)受體，最終達(dá)到最大耐受量或靶劑量。②患者個(gè)體敏感性和耐受性有差異，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓、心功能變化及藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。③對心功能Ⅳ級病情不穩(wěn)定者不宜使用，對病情穩(wěn)定、體重恒定、無液體潴留、且不宜靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)生指導(dǎo)用藥。

[1]戴閨柱.β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭[J].中華心血管病雜志,2002,30(6):381-383.

[2]胡大一.慢性心力衰竭的治療進(jìn)展[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2000,23(12):46-47.

[3]易豈建,錢永如,劉喜,等.β-受體阻滯劑在兒童慢性心功能不全中的應(yīng)用[J].臨床兒科雜志,2004,3(5):135-137.

[4]潘素梅.應(yīng)用β-受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭的療效探討[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(5):453-454.

[5]馬宏,陳桂芳,許新春.β-受體阻滯劑治療充血性心力衰竭臨床觀察[J].中國心血管雜志,2003,8(4):279-280.

[6]李霞,王錫田.β-受體阻滯劑與心力衰竭[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2002,23(1):19-22.

[7]楊彩霞,李德一,楊曉玲.β受體阻滯劑治療心力衰竭的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2002,24,(6):357.