邱 烽 ，蔡衛(wèi)華，馬利林

（1.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇南通 226001）

近十余年來，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)，成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的術(shù)式之一[1]。本院的腹腔鏡手術(shù)起步較晚，但發(fā)展迅速，2007年10月～2010年7月本院共進(jìn)行81例直腸癌根治手術(shù)，姑息性手術(shù)及開關(guān)腹手術(shù)不在其中。其中，腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)43例，常規(guī)直腸癌根治手術(shù)38例，對比分析兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

除去姑息性手術(shù)及開關(guān)腹手術(shù)外，本院近3年進(jìn)行了81例直腸癌根治術(shù)，其中，男性58例，女性23例，年齡最小35歲，最大74歲，病程1周至半年不等，腫瘤大小為0.5～5.0 cm，術(shù)前影像學(xué)資料未提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤無侵犯鄰近臟器的征象，術(shù)前病理均確診，向患方交待兩種手術(shù)的特點(diǎn)及相關(guān)費(fèi)用，自由選擇術(shù)式，結(jié)果要求腹腔鏡手術(shù)者43例（腹腔鏡組），傳統(tǒng)開腹手術(shù)者38例（傳統(tǒng)組）。術(shù)后均正規(guī)化療，需放療者予以放療。門診隨訪3～36個月，定期復(fù)查包括查體、胸片、腹部彩超、CT、腸鏡、腫瘤標(biāo)志物等。

1.2 手術(shù)方式

兩組患者均采用全麻，由同一組醫(yī)師施術(shù)，手術(shù)遵照直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則進(jìn)行。腹腔鏡組患者取頭低足高位，常規(guī)四孔或五孔（某些女性患者子宮會影響手術(shù)術(shù)野的顯露和操作，于恥骨上多作一戳孔），置入操作鉗及超聲刀或結(jié)扎速，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，明確有無轉(zhuǎn)移。對于擬行Miles術(shù)式的低位直腸癌，用超聲刀或結(jié)扎速游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜，于腸系膜下動脈根部用Hemolok夾夾閉后切斷，操作鉗提拉腸管；打開盆腔兩側(cè)腹膜，清掃周圍淋巴脂肪組織；繼而打開直腸腹膜返折處，沿直腸系膜向下游離，切斷直腸側(cè)韌帶，男性到達(dá)精囊腺，女性達(dá)肛尾韌帶、肛提肌。左下腹造瘺處常規(guī)切開，置入直線切割閉合器，在降乙交界處切斷腸管，近端常規(guī)造瘺；遠(yuǎn)端連同腫瘤、腸管、肛門一并切除；盆底置引流管及雪茄引流各1根，氟尿嘧啶溫?zé)o鹽水稀釋液沖洗腹盆腔；關(guān)閉切口。對于擬行Dixon術(shù)式的直腸癌，保留肛門，距腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處直線切割閉合器切斷直腸，近端連同腫瘤從操作孔拖出后切斷乙狀結(jié)腸或遠(yuǎn)端降結(jié)腸后移除標(biāo)本，近端置入吻合器的蘑菇頭并固定后回納入腹腔，從肛門置入吻合器圓釘?shù)鬃瓿晌呛?。傳統(tǒng)手術(shù)組按傳統(tǒng)手術(shù)方法施術(shù)。術(shù)中腹盆腔可置入氟尿嘧啶緩釋劑抗腫瘤，同時術(shù)中應(yīng)注意無瘤技術(shù)：比如防止穿刺孔漏氣；盡早吸盡腹水；優(yōu)先處理腸系膜下血管并高位結(jié)扎；沿正確平面銳性解剖；非觸碰技術(shù)；充分游離直腸末段；保護(hù)標(biāo)本取出口；盆腔沖洗等[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、手術(shù)失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組直腸癌手術(shù)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組直腸癌手術(shù)結(jié)果比較（±s）

組別 例數(shù)（n）住院費(fèi)用（元）轉(zhuǎn)移率（%）腹腔鏡組傳統(tǒng)組P值手術(shù)時間（h）43 38 2.0±0.2 1.9±0.3>0.05失血量80±6 125±8<0.05下床活動時間（第n天）1.7±0.3 3.2±0.5<0.05拆線時間（d）8.3±1.3 11.5±1.8<0.05 25 120±312 20 453±269<0.05 4.65 5.26>0.05

所有患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率間的差異與否詳見表1。腹腔鏡組的手術(shù)時間、手術(shù)失血量以及拆線時間均明顯少于傳統(tǒng)組，而且比傳統(tǒng)組更早下床活動，恢復(fù)更快；從費(fèi)用組成上，腹腔鏡組多了腹腔鏡、超聲刀、結(jié)扎速的使用費(fèi)，但術(shù)后抗生素、營養(yǎng)支持藥物的費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)組，且住院時間短，減少了許多間接費(fèi)用，但總體來說，腹腔鏡組費(fèi)用仍高于傳統(tǒng)組；傳統(tǒng)組2例術(shù)后6個月肝轉(zhuǎn)移；腹腔鏡組1例術(shù)后8個月肝轉(zhuǎn)移，1例12個月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

大量的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效[3]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，都遵循腫瘤根治原則，同時因腹腔鏡在腹腔幾乎無盲區(qū)，腹腔鏡有著良好的視野，手術(shù)過程均在直視下完成，可更徹底地探查腹盆腔，發(fā)現(xiàn)問題可一并解決，而且對于某些男性患者而言，骨盆狹窄，傳統(tǒng)開腹時術(shù)野顯示與操作困難，易導(dǎo)致骶前靜脈叢破裂出血，腹腔鏡的視野顯露清晰，手術(shù)操作反而比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更容易，操作時間更短。在腹腔鏡手術(shù)開展初期，其腹腔游離時間要稍長于傳統(tǒng)組，5、6例以后腹腔游離時間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時腹腔鏡下腹腔游離的位置更低、更容易，減少了手術(shù)的時間，而且筆者認(rèn)為操作熟練后腹腔鏡組手術(shù)時間會短于傳統(tǒng)組。當(dāng)然腹腔鏡手術(shù)亦有它的不足，主要是費(fèi)用較傳統(tǒng)要多，超聲刀、結(jié)扎速等都費(fèi)用不低，前幾次行腹腔鏡手術(shù)時有一次直線切割閉合器切割腸管時方向未垂直加之腸管較粗，最終用了4個切割閉合器才完成腸管的切割，增加了患者的費(fèi)用。還有幾次因?yàn)椴僮鞑皇炀氃陲@示屏下花了很長的時間才完成了腸管間的端端吻合。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢，其微創(chuàng)性、根治性、安全性得到了越來越多的醫(yī)師及患者的認(rèn)可[4]。術(shù)者手術(shù)操作越來越熟練，手術(shù)時間短，患者康復(fù)快，住院時間短，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已是較成熟的技術(shù)，有望同腹腔鏡下膽囊切除術(shù)一樣，成為此術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。

[1]中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)[J].外科理論與實(shí)踐,2006,11(5):462-464.

[2]余江,張策,王亞楠,等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中無瘤技術(shù)的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):413-416.

[3]鄭民華,蔡景理,陸愛國,等.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌安全性的臨床研究[J].外科理論與實(shí)踐,2003,8(5):361-364.

[4]田霖,張重陽,肖彬,等.腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):436-438.

[5]Benhidjeb T,Anders S,Schicke B.Laparoscopic resection for rectal cancer:outcomes in 194 patients and review of the literature[J].Surgical endoscopy,2005,19(6):757-766.

[6]莫朝輝.13例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(15):53-54.