戚敏,霍然,徐露露

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房,遼寧 沈陽 110016)

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎是我國最常見的醫(yī)院感染類型。重癥顱腦損傷患者的患病率尤其高于其他患者群體;其致病菌的種類及耐藥特點(diǎn)也在不斷變化;創(chuàng)傷、昏迷、開顱手術(shù)、人工氣道、機(jī)械通氣、應(yīng)用廣譜抗菌素等均有可能是發(fā)生院內(nèi)肺炎的重要因素,尤其在綜合性 ICU,這一問題更加嚴(yán)重[1,2]。我們通過對此類患者的感染特點(diǎn)進(jìn)行分析,來尋找有效的臨床處理對策。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我科 1999年 1月至 2002年 6月收治的重癥顱腦損傷患者 166例,男 118例,女48例,年齡 16～67歲;其中包括腦挫裂傷/顱內(nèi)血腫 126例、彌漫性腦損傷 31例、其他 9例;入院時(shí)格拉斯哥評分 (GCS)6～8分者 115例、3～5分者 51例。

1.2 院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院 48 h后發(fā)病,出現(xiàn)咳嗽、咳痰,并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：A發(fā)熱、肺部音或與入院時(shí)X線比較,顯示新的炎性病變;B經(jīng)篩選的痰液 (涂片鏡檢扁平上皮細(xì)胞 ＜10個(gè)/低倍視野,白細(xì)胞 ＞25個(gè) /低倍視野或兩者比例 ＜1∶2.5),連續(xù)兩次分離出相同病原菌;C肺炎并發(fā)胸腔積液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體;D細(xì)菌培養(yǎng)獲得非污染菌;E呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體或有免疫學(xué)/組織病理學(xué)證據(jù)[3]。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查 經(jīng)鼻咽、口咽、氣管插管或氣管套管 (氣管切開)纖支鏡檢查,無菌操作下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗 (BAL),采集痰液標(biāo)本送涂片及培養(yǎng),培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103cfu/ml即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS10.0軟件,進(jìn)行二項(xiàng) Logistic回歸分析。候選自變量 (Xn)共 10個(gè)：GCS、開顱手術(shù)、咳嗽反射、合并傷 (胸部除外)、肝/腎功能、應(yīng)用廣譜抗菌素的時(shí)間、氣管插管/切開、機(jī)械通氣、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院時(shí)間及 NICU內(nèi)病區(qū)分布;其暴露水平的劃分界限或單位依次為：6～8分/3～5分、是 /否 、 有 /無 、有 /無 、正常 /異 常、天、有 /無、是/否、天、一般重癥區(qū)/特重監(jiān)護(hù)區(qū);篩選變量的 P界值為 0.05。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)肺炎的致病菌及敏感藥物 共發(fā)生院內(nèi)肺炎 119例,患病率為 71.69%;致病菌株及藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表 1、表 2。

表 1 重癥顱腦損傷患者院內(nèi)肺炎致病菌

表 2 重癥顱腦損傷患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2 院內(nèi)肺炎的相關(guān)因素分析 共有 6個(gè)因素進(jìn)入方程：GCS、應(yīng)用廣譜抗菌素、氣管插管/切開、機(jī)械通氣、NICU內(nèi)住院時(shí)間及病區(qū)分布,結(jié)果見表3。

表 3 重癥顱腦損傷患者院內(nèi)肺炎的相關(guān)因素

3 討論

3.1 重癥顱腦損傷患者合并院內(nèi)肺炎的趨勢 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和易感人群結(jié)構(gòu)的改變,使近幾十年肺炎病原體的分布規(guī)律發(fā)生了明顯改變。肺炎的病原體分布已出現(xiàn)了多元化和多極化的趨勢[3]。因此,有必要研究各高危人群中感染的變化規(guī)律。

嚴(yán)重的創(chuàng)傷、昏迷等一系列病理基礎(chǔ),使得重癥顱腦損傷患者的感染率居高不下。有報(bào)道表明,下呼吸道感染占神經(jīng)外科院內(nèi)感染的 37.4%,局于首位[4]。而在神經(jīng)外科加強(qiáng)醫(yī)療病房(NSICU)內(nèi),這一比例更高達(dá) 83.8%[5]。在我們的報(bào)告中,共發(fā)生院內(nèi)肺炎 119例,患病率為71.69%;而各科室總的院內(nèi)肺炎患病率僅為7.4%[6]。因此,在研究院內(nèi)肺炎時(shí),我們應(yīng)對重癥顱腦損傷患者給予足夠的重視。

3.2 革蘭氏陰性菌感染比例增高 在全部院內(nèi)感染患者中,下呼吸道感染常見菌為假單胞菌屬15%、金黃色葡萄球菌 14%、肺炎克雷伯菌14%[7];也有報(bào)道普通病房下呼吸道感染致病菌依次為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌[8]。而我們在重癥顱腦損傷患者中的調(diào)查結(jié)果則有所不同,如表1。肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌這兩種革蘭氏陰性桿菌所占比例高達(dá) 45.87%,幾乎每兩名感染者中就有一名,這使我們在臨床工作中不得不重視這兩種致病菌。它們相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果列于表2,其中超過 2/3的常用抗菌素敏感率低于 70%,多數(shù)以往療效滿意的頭孢二代、三代抗菌素變得越來越不敏感,超過半數(shù)的銅綠假單胞菌株甚至對頭孢吡肟等四代頭孢菌素也不敏感。

3.3 院內(nèi)肺炎的相關(guān)因素分析

3.3.1 患者自身基礎(chǔ)條件 格拉斯哥昏迷分級可準(zhǔn)確地反映患者的昏迷程度,是評價(jià)傷情的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們將全部患者分為 6～8分及 3～5分兩類,分別對應(yīng)顱腦損傷的重型及特重型;通過方程得出,不同昏迷程度的 OR值為 5.309,即特重型患者發(fā)生院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)約為重型患者的 5倍。這可能是由于昏迷程度較深的患者,其咳嗽反射減弱或消失,導(dǎo)致攜帶口咽部定居菌的分泌物吸入下呼吸道,同時(shí),相應(yīng)的體液和細(xì)胞免疫功能的下降及低氧血癥、酸中毒等也削弱了肺部的防御能力,從而增大了感染的機(jī)會。而咳嗽反射這一因素沒有進(jìn)入方程,則可能是由于其暴露水平被劃分為有/無,未能準(zhǔn)確反映患者的真實(shí)狀況。

3.3.2 治療因素的影響 進(jìn)入方程的治療因素有應(yīng)用廣譜抗菌素、氣管插管/切開及機(jī)械通氣,相應(yīng)的 OR值分別為2.518、3.841和 2.229;口咽部定居菌吸入是急性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)理,正常人口咽部菌群包含多種致病菌,抗生素的應(yīng)用等醫(yī)療干預(yù)使革蘭氏陰性桿菌定居比例明顯增加[3],具體的劑量 -效應(yīng)關(guān)系尚待進(jìn)一步探討;而后兩種因素,雖然有充分的證據(jù)表明對院內(nèi)肺炎有重要影響[9],但它們作為挽救生命必不可少的手段,無法人為地加以去除。

3.3.3 醫(yī)療環(huán)境因素的影響 我科除三個(gè)普通病房之外,另設(shè)一個(gè) NICU病房,后者又分為三個(gè)一般重癥區(qū)和一個(gè)特重監(jiān)護(hù)區(qū)。曾有人從 ICU環(huán)境中分離出銅綠假單胞菌株,并且驗(yàn)證了與患者感染的病原菌具有同源性[9]。我們的分析提示了NICU病房及 NICU內(nèi)特重監(jiān)護(hù)區(qū)環(huán)境對肺炎發(fā)病的影響,其危險(xiǎn)度分別為 1.832和 1.070,低于患者自身因素及治療因素,但仍有必要采取措施減小這類致病因素的威脅。

3.4 采取的對策

3.4.1 調(diào)整抗生素的應(yīng)用策略 根據(jù)以上分析結(jié)果,我們提出：重癥顱腦損傷患者的抗菌素應(yīng)用可分為三個(gè)階段。第一,院內(nèi)肺炎尚未發(fā)生時(shí)：針對感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者,在采取其他措施的同時(shí),可以預(yù)防性地應(yīng)用抗菌素,但不主張給予廣譜抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素[10];第二,懷疑有院內(nèi)肺炎,但證據(jù)不足時(shí)：根據(jù)快速痰涂片鏡檢,發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌,可給予丁胺卡那、氧氟沙星等;對革蘭氏陽性菌則給予氯霉素等藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療;第三,確定有院內(nèi)肺炎時(shí)：一旦痰培養(yǎng)證實(shí)感染存在,應(yīng)立即給予足量的敏感抗菌素。我們的試驗(yàn)結(jié)果表明,針對革蘭氏陰性桿菌,亞胺培南和美羅培南敏感率較高。

3.4.2 加強(qiáng) NICU的護(hù)理管理 有實(shí)驗(yàn)表明,NICU環(huán)境中,包括氧氣濕化瓶、輸氧管表面、氣管插管表面、床旁柜及洗滌池等處,以及醫(yī)護(hù)人員的手上均有院內(nèi)肺炎的致病菌存在[9],說明了加強(qiáng)對各種導(dǎo)管及有關(guān)設(shè)備的消毒是防止 NICU獲得性感染不可疏漏的環(huán)節(jié)。作為護(hù)理人員,與重癥顱腦損傷患者接觸的機(jī)會是最多的,加強(qiáng)教育、完善規(guī)章制度對控制院內(nèi)肺炎具有十分重要的意義。近年來,我院通過高密度的理論考試、操作抽考,使全體護(hù)理人員的素質(zhì)明顯得到提高。同時(shí),相關(guān)病區(qū)的護(hù)士長也應(yīng)加強(qiáng)管理,不但要注意一般重癥區(qū)與特重監(jiān)護(hù)區(qū)之間的隔離,還要注意特重監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)患者之間的隔離,使用的器械及設(shè)備的消毒也應(yīng)有所區(qū)別、有所側(cè)重。

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