史 健 田 耘 劉建紅 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(西安 710003)

難治性原發(fā)性腎病綜合征是指對糖皮質(zhì)激素和(或)細胞毒藥物治療依賴、不敏感,反復(fù)復(fù)發(fā)的原發(fā)性腎病綜合征。對此類病人治療方案的探討一直是腎病臨床研究的重要內(nèi)容。 2004年 5月～2009年 5月,筆者,對 65例難治性腎病綜合征患者采用激素、坎地沙坦及中藥治療,取得較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 本組 65例,均為本院住院及門診病例,隨機分為 3組。治療 1組 23例,治療 2組 21例,對照組21例。年齡 10歲～72歲,平均29±13歲,43例有病理資料,其中微小病變15例,系膜增生性腎炎 5例,膜性腎病 9例,IgA腎病 14例,其中輕度系膜增生性腎炎8例,局灶增生 4例,局灶增生伴部分新月體形成2例。兩組均無嚴重的心腦血管,肝臟及血液系統(tǒng)疾病。隨機分為 3組,3組在年齡、性別、病程及并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。診斷符合《腎臟病診斷與治療及療效標準專題紀要》[1];排除繼發(fā)性腎病綜合征;均接受正規(guī) 8周以上標準劑量的腎上腺皮質(zhì)激素治療,未用過免疫抑制劑及 ACEI和 ARB,且符合下列條件之一:①激素抵抗:激素標準治療后無效;②激素依賴:對激素治療有一定效果,但在撤減、停用過程中復(fù)發(fā)者;③ 多次復(fù)發(fā),經(jīng)治療緩解,半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或 2次以上,或 1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或 3次以上者。中醫(yī)診斷符合脾腎氣虛、脾腎陽虛者。

治療方法 3組病例抗凝、降脂、補鈣、利尿按常規(guī)進行;對照組給予激素 (起量為中等劑量的激素40mg/d,以后每月減 1片 ,至 20mg/d用 3～6月 ,繼續(xù)每月減1片)。治療2組在此基礎(chǔ)上加用坎地沙坦,治療1組在 2組的基礎(chǔ)上加用生芪地黃湯加味:黃芪 30g,山藥、山萸肉、茯苓、澤蘭各 15g,丹參、姜黃各 20g,芡實、炒金櫻子各 25g。每日1劑,水煎服,早晚各服 1次。服用12個月,12個月后判斷療效。

統(tǒng)計學(xué)處理 用 SPSS10.0軟件處理數(shù)據(jù)。所有計量資料均采用()表示,組間及治療前后比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用i2。

療效標準 參照《腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要》[1]。完全緩解:多次測定蛋白尿陰性,尿蛋白定量≤0.2g/24h,血白蛋白正?；蚪咏?血白蛋白≥35g/L),腎功能正常,腎病綜合征表現(xiàn)完全消除。顯著緩解:多次測定尿蛋白定量 ＜1g/24h,血白蛋白顯著改善,腎功能正常或接近正常。部分緩解:多次測定尿蛋白定量有所減輕,尿蛋白定量 ＜3g/24h,血白蛋白有改善,腎功能好轉(zhuǎn)。無效:尿蛋白及血白蛋白與治療前比較無大改變,腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除,腎功能無好轉(zhuǎn)。

治療結(jié)果 治療 1年后,治療 1組 23例,顯效 20例,有效2例,無效1例,總有效率95.65%。治療 2組21例,顯效13例,有效 5例,無效 3例,總有效率 85.71%。對照組 21例,顯效 8例,有效 6例,無效 7例,總有效率66.67%。兩個治療組的總有效率均高于對照組,有顯著性差異。而治療1組的總有效率高于治療2組,二者有顯著性差異。3組治療前后的尿蛋白、血漿白蛋白及肌酐的變化見表1。3組在治療開始時各項指標無統(tǒng)計學(xué)差異,治療結(jié)束時各項指標治療 1組與對照組有顯著性差異(▲P＜0.01),治療 1組與治療 2組也有顯著性差異(△P＜0.05)。見附表。

附表 3組治療前后主要指標變化()

附表 3組治療前后主要指標變化()

注:與對照組比較,△P＜0.05,▲P＜0.01;與對照組比較,△P＜0.05,▲P＜0.01

討 論 對于難治性腎病綜合征,國內(nèi)外的治療方法多采用激素加免疫抑制劑,然而,由于這類患者對激素和免疫抑制劑的依賴,長期使用毒副作用極大,直接影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,而副作用較低的新型免疫抑制劑由于價格昂貴,難以普及。因此成為目前腎病治療領(lǐng)域最為棘手的問題。

中醫(yī)把難治性腎病綜合征歸納為“水腫”、“腰痛”等范疇。我們在長期的臨床實踐中,認識到難治性腎病綜合征的中醫(yī)病機,為正虛邪實,正虛主要是腎氣虧虛,不能固精,邪實主要為水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。正虛和邪實交互為患,造成了疾病的纏綿難愈。因此,采用標本同治,調(diào)節(jié)陰陽,補腎固精、利濕活血的治療原則。生芪地黃湯加味正是基于這一原則立方,方中黃芪、山藥、山萸肉補腎益氣,金櫻子、五味子、芡實補腎固精;丹參、姜黃、澤蘭、川芎活血利水。全方共奏補腎固精、利濕活血的功效。實驗研究證實,①黃芪可增強蛋白質(zhì)的合成率,有提高血漿白蛋白水平的作用[2,3];②黃芪富含微量元素硒,具有保護機體免受氧化損害的功能,對腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障均有保護作用,有利于尿蛋白減少[4];③調(diào)節(jié)機體的免疫功能,尤其是促進單核—巨噬細胞吞噬功能,減輕循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)的沉積[5]。腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài),丹參具有抑制血小板聚集、抗凝血、促進纖維蛋白溶解等多重作用,可全面降低血液粘稠度,增加紅細胞膜的變形能力[6]。丹參還具有促進組織修復(fù)與再生、抗炎、抗纖維化等作用[7]。丹參注射液使血管緊張素Ⅱ (AngⅡ )刺激系膜細胞內(nèi)增高的細胞內(nèi)活性物(ROS)水平明顯下降,且呈劑量依賴性。提示丹參能通過抑制氧化應(yīng)激,能減少 AngⅡ誘導(dǎo)系膜細胞 ROS的產(chǎn)生,減少腎小球結(jié)構(gòu)和組織的損傷,同時可能影響 ROS下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),減輕系膜細胞肥大和細胞外基質(zhì) ECM沉積,起到防治腎小球硬化的作用[8]。姜黃素下調(diào)高糖刺激引起的腎小球系膜細胞 LPA3基因表達[9]。近年來大量的研究顯示,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)和 AT-Ⅱ受體拮抗劑均可減輕各種腎臟疾病引起的蛋白尿[9]:①調(diào)節(jié)腎小球血流動力學(xué);②調(diào)節(jié)腎小球毛細血管基底膜的濾過孔徑,影響腎小球基底膜的濾過屏障;③抑制炎性細胞因子的生成與釋放;④改善高脂血癥等。

以上觀察結(jié)果表明:中藥、激素、坎地沙坦聯(lián)合使用可提高難治性腎病綜合征患者的療效,并減少激素的用量及用藥時間,減少激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)。為患者提供一種安全有效的治療途徑。值得進一步研究和探索。可全面降低血粘稠度,增加紅細胞膜的變形能。

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