李大治 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科(350108)

哮病是由臟腑功能失調(diào)或虛弱,復(fù)因外邪、情志、瘀血等觸發(fā)內(nèi)伏之宿痰,導(dǎo)致痰氣相搏,氣道痙攣的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)支氣管哮喘(Bronchal Asthma),是一種有多種炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的氣道慢性非特異性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。支氣管哮喘的致病因素和發(fā)病機(jī)理并未完全認(rèn)識(shí)清楚,目前認(rèn)為其病因?yàn)閺?fù)合病因,正是對(duì)于哮喘病因病機(jī)的不斷深入認(rèn)識(shí),才有了臨床上治療原則和治療方法的一次次革新。胃泌素雖是一種胃腸道激素,但其含量降低可導(dǎo)致對(duì)氣道平滑肌的松弛作用減弱或消失,從而使哮喘易于發(fā)作,且胃泌素含量降低也可招致胃-食管反流,從而使哮喘患者更易出現(xiàn)支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘發(fā)生。故血清胃泌素含量降低確與哮喘發(fā)病有關(guān)。在中醫(yī)界,現(xiàn)在認(rèn)為血清胃泌素降低是脾虛證的指標(biāo)而不是孝病的指標(biāo),即血清胃泌素降低在脾虛證中普遍存在;2002年 2月至 2002年 10月,筆者通過(guò)對(duì)哮病發(fā)作期的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型和血清胃泌素的測(cè)定與分析,發(fā)現(xiàn)哮病中的脾虛生痰型患者哮喘發(fā)作與其血清胃泌素水平降低之間存在較密切聯(lián)系,考慮可以其作為該型支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)中的一項(xiàng)參考指標(biāo),從而也可間接服務(wù)臨床,為臨床治療提供指導(dǎo)。

臨床資料 觀察組37例,均為本院住院病例;其中男性 23例 ,女性 14例 ,年齡最小 34歲 ,最大 58歲 ,平均51歲;其中肝氣郁結(jié)10例,男性4例,女性6例,年齡最小 34歲,最大 68歲,平均 51歲,肝火上炎 8例,男性5例 ,女性 3例 ,年齡最小 30歲 ,最大 64歲 ,平均 48歲;脾虛生痰 11例 ,男性 8例 ,女性 3例 ,年齡最小 30歲 ,最大 70歲,平均 50歲;腎陰虧虛 8例,男性 6例,女性 2例,年齡最小 50歲,最大 70歲,平均 59歲;對(duì)照組(正常人)13例,男性 7例,女性 6例,年齡最小 30歲,最大70歲,平均 52歲;診斷符合 1997年 4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)支氣管哮喘的診斷[2]。辨證標(biāo)準(zhǔn)符合1990年湖南中西醫(yī)結(jié)合研究所辨證標(biāo)準(zhǔn)及 1990年武維屏從肝論治哮病分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。①脾虛生痰:喘咳痰鳴,喉中堵悶;痰多易咯;胸脅痞滿(mǎn)或腹脹或口粘納呆;四肢乏力;大便不爽或便溏;舌暗苔厚膩,脈弦滑或濡;②肝火上炎:咳喘哮鳴,陣陣加劇;咳血;胸脅撐脹,心煩口苦;面赤咽干或目赤腫痛;頭脹頭痛;性情急躁;大便結(jié),小便黃;舌紅苔薄黃,脈弦滑數(shù);③肝氣郁結(jié):喘咳哮鳴,咳痰不多,痰白或黃;兩脅或乳房、小腹脹痛;抑郁太息;咽有梗阻感;與情志不遂有關(guān);與月經(jīng)周期有關(guān);舌苔薄膩,脈弦。④腎陰虧虛:干哮無(wú)痰,喉中干憋;口渴咽干或耳鳴;胸脅隱痛;面色潮紅或萎黃;五心煩熱;腰膝酸軟或肢麻失眠;舌紅瘦苔少,脈細(xì)數(shù)。排除患有其他器質(zhì)性疾病的患者,或 3月內(nèi)使用激素(靜脈或口服)、消化系統(tǒng)藥品、對(duì)胃腸道有刺激作用的藥品的患者

觀察方法 將 37例發(fā)作期哮喘患者按照中醫(yī)辨證分為五型,即肝氣郁結(jié)、肝火上炎、脾虛生痰、腎陰虧虛;分別觀察哮喘病指征、望、聞、問(wèn)、切內(nèi)容,或?qū)嶒?yàn)室相關(guān)檢測(cè)指標(biāo);并設(shè)對(duì)照組(正常人),分別檢測(cè)兩組及各型患者血清胃泌素含量,并進(jìn)行對(duì)比分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理檢驗(yàn)。

檢測(cè)方法:標(biāo)本制備為所有受試者于清晨 6:00-7:00空腹抽取肘靜脈血 3m L,立即分離血清,于-20℃低溫冰箱保存。采用放射免疫法,按照藥盒提供的方法成批檢測(cè)。放免藥盒由北京原子能研究所提供。儀器用西安 262廠產(chǎn) FJ-2008PSr計(jì)數(shù)器。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。正常組與哮病組;4組間 F檢驗(yàn)后,行 q檢驗(yàn)。

研究結(jié)果 正常組與觀察組血清胃泌素含量分析(表1)

表1 正常組與觀察組血清胃泌素含量比較

2組各證型哮病患者發(fā)作期血清胃泌素含量分析(表2)。

表2 兩組各證型哮病患者發(fā)作期血清胃泌素含量比較

討 論 支氣管哮喘(Bronchal Asthma)是當(dāng)今世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一。近年來(lái)哮喘在許多國(guó)家的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為哮病的病因分為內(nèi)因和外因,但很多醫(yī)家認(rèn)為哮喘發(fā)作期與緩解期總病程中,脾虛才是貫穿哮喘的核心病機(jī)[3],能比較全面、準(zhǔn)確地反映“宿根”本質(zhì)。哮喘之宿根為痰,如《醫(yī)宗必讀》曰:“痰之生由于脾氣不足,不能致精于肺,而痰以成者也”。現(xiàn)代醫(yī)家夏永良等[4]認(rèn)為脾為后天之本,為臟腑之本,氣機(jī)升降之樞紐,脾虛可引起臟腑虧虛,痰濁內(nèi)生;脾虛則氣機(jī)升降失常而致氣滯血瘀;脾虛則生氣無(wú)源,衛(wèi)外失固而易感外邪誘發(fā)哮喘。哮喘發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為閉塞不通之實(shí)證,然而所以導(dǎo)致實(shí)證的根本原因卻在于正氣虧耗。從臟腑來(lái)看,哮喘之虛多為肺脾腎之虛,而諸虛之中,脾虛尤為哮喘病機(jī)的關(guān)鍵之所在[5]。如《脾胃論》云:“元?dú)庵渥?皆賴(lài)脾胃之氣無(wú)所傷,而后滋養(yǎng)元?dú)狻?。脾虛日?土不生金,肺氣虧損,先天失后天之資,腎氣虛衰。哮喘之本虛,由此而來(lái)。“諸病不愈,必尋到脾胃之中,‘補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾’,此之謂也”《慎齋遺書(shū)》。因此,當(dāng)脾胃虛弱之時(shí),大多首先影響到肺,致肺氣不足,宣發(fā)肅降功能失常,故出現(xiàn)咳嗽、咳痰,甚至并發(fā)喘憋。肺氣不足,氣虛運(yùn)血無(wú)力,血行緩慢、滯澀,甚者血瘀,瘀血與痰濁共聚氣道,阻礙氣機(jī),可誘發(fā)哮喘的發(fā)生。有研究證實(shí)在哮喘發(fā)作期病例 136例中,脾虛患者 77例,約占 56.6%;加以分型后寒哮 26例,脾虛型57.7%;熱哮13例,脾虛占46.4%;濁哮 38例,脾虛型占 73.1%。充分說(shuō)明了脾虛在哮病急性期的重要性[5]。隨著脾虛哮喘實(shí)驗(yàn)研究的開(kāi)展,有學(xué)者也對(duì)脾虛致哮喘的分子生物學(xué)機(jī)制給予了研究,為脾虛致哮喘提供了確切的科學(xué)依據(jù)。張慶榮等[6]通過(guò)對(duì)脾虛哮喘動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn),脾虛哮喘動(dòng)物模型超氧化物岐化酶(SOD)、過(guò)氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶 (GSH-Px)、谷胱甘肽(GSH)含量 /活性下降且比單純哮喘組動(dòng)物更為明顯,這提示脾虛加重哮喘的氧化抗氧化失衡,是其對(duì)哮喘病機(jī)影響的分子生物學(xué)基礎(chǔ)之一。孫小玲[7]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)脾虛哮喘模型組大鼠支氣管肺泡灌洗液(BALF)中cAM P含量和 cAMP/cGM P比值均較對(duì)照組顯著降低,cGMP較對(duì)照組顯著升高,提示哮喘的發(fā)作與BALF中cAMP含量降低和cGMP含量增高導(dǎo)致cAM P/cGMP比值降低有密切關(guān)系。而用培土生金中藥可提高大鼠的cAM P含量、降低cGMP含量,糾正cAM P/cGMP比值,從而對(duì)哮喘起到防治作用。這些都證明脾虛是貫穿哮喘發(fā)作期、緩解期始終的關(guān)鍵病機(jī)。

胃泌素1905年被Edkins首次發(fā)現(xiàn)并命名,是由主要分布于胃竇和十二指腸粘膜的G細(xì)胞所分泌的循環(huán)著的胃腸激素,它以胃竇粘膜中最多,腦中也有胃泌素的存在。近年來(lái)有人注意到氣道的植物神經(jīng)控制是十分復(fù)雜的,除腎上腺能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)外,還存在一些非腎上腺能神經(jīng)和非膽堿能(N ANC)神經(jīng),最近已確定在人肺組織中存在多種神經(jīng)肽,它們可能是NANC神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì),且可能是植物神經(jīng)的輔助遞質(zhì)。[8]體外實(shí)驗(yàn)表明,一些肽如血管活性腸肽能明顯地松弛人氣道平滑肌,還能緩解組織胺所激發(fā)地支氣管收縮反應(yīng)[9]。目前雖尚無(wú)直接證據(jù)證實(shí)肺中含有胃泌素神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維,但是有人已從胃腸道和腦分離出一種類(lèi)似胃泌素的 C端4肽[10],梁國(guó)容等通過(guò)對(duì)支氣管哮喘患者血漿胃泌素測(cè)定發(fā)現(xiàn)無(wú)論發(fā)作期還是緩解期的哮病患者其血漿胃泌素含量均降低,從而推測(cè)胃泌素可能和血管活性腸肽等神經(jīng)肽一樣作為NANC神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)或植物神經(jīng)的輔助遞質(zhì),對(duì)支氣管平滑肌具有一定的松弛作用,其含量降低可導(dǎo)致對(duì)氣道平滑肌的松弛作用減弱或消失,從而使哮喘易于發(fā)作[11],況且胃泌素能使食道下端的括約肌收縮,防止胃內(nèi)容無(wú)反流,其含量降低也可招致胃-食管反流,從而使哮喘患者更易出現(xiàn)支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘發(fā)生。所以認(rèn)為,血清胃泌素含量降低確與哮喘發(fā)病有關(guān),也是哮喘患者氣道阻力增高的原因之一,維持血中胃泌素的正常水平,可能是防治哮喘的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[11]。在中醫(yī)界,1982年金敬善等報(bào)道了“血清中胃泌素水平與脾虛證的關(guān)系”首開(kāi)研究中醫(yī)證候與胃泌素關(guān)系的先河[12],自 1982年開(kāi)始,國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)胃泌素等胃腸激素與中醫(yī)脾虛證的關(guān)系進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究比較一致的看法是胃泌素與脾虛證關(guān)系非常密切。有人證實(shí)脾虛證時(shí)D細(xì)胞分泌亢進(jìn),G細(xì)胞分泌胃泌素不足,G、D細(xì)胞比例失調(diào)是導(dǎo)致脾虛證胃腸功能失調(diào)的重要病理機(jī)制[13]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,哮病患者血清胃泌素含量確實(shí)顯著低于正常者。其中脾虛生痰組哮病患者發(fā)作期血清胃泌素明顯低于其他 3組,補(bǔ)充和驗(yàn)證了既往多數(shù)研究所提示的胃泌素與脾虛證之間的密切關(guān)系。結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果,我們認(rèn)為:血清胃泌素水平對(duì)于發(fā)作期哮病患者尤其是脾虛生痰型具有一定特異性?？煽紤]作為脾虛生痰型哮病實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)中的一項(xiàng)指標(biāo),血清胃泌素變化區(qū)間,有待進(jìn)一步研究,況且證是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理過(guò)程綜合表現(xiàn),往往需要綜合指標(biāo)才能客觀的反映證的病理基礎(chǔ),故確定血清胃泌素診斷脾虛生痰型哮病的正常值范圍及評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值還有待相應(yīng)證候綜合指標(biāo)的深入研究和反復(fù)驗(yàn)證。另外胃泌素可能是中醫(yī)學(xué)脾虛生痰型哮病發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)之一,參與“脾不生金”及“肝郁脾虛”所致的哮病的發(fā)生。

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