茅劍平,田 偉,孫宇慶,吳昕峰,肖 斌

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

患者男,41歲,因“外傷后頭頸部疼痛伴四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙”入院。患者從約 2m高處摔下,頭頸部著地,傷后有短暫昏迷,具體受傷機(jī)制不清。體格檢查：頭頂部及枕部可見頭皮外傷,上頸部后方存在明顯壓痛,雙上肢痛觸覺減退,頸部至 T3水平痛覺過敏,雙上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級,雙側(cè) Hoffman征(-),軀干T3以下雙下肢痛觸覺正常,雙下肢肌力V級,雙側(cè) Babinski征(+)。

影像學(xué)資料：X線片：C2齒狀突基底上部橫行骨折線,齒狀突無移位,C2椎體后部片狀骨折,椎體部前后骨折塊輕度分離,C2較 C3輕度前移位。CT：C1后弓雙側(cè)骨折。C2齒狀突基底橫行骨折,齒狀突無移位,矢狀位可見椎體后部約 1/4部縱向骨折線,骨折塊間存在輕度分離,骨折線的頂端高于齒狀突橫行的骨折線,C2較C3輕度前移位。MRI：C2齒狀突骨折和椎體后部骨折,骨折線局部可見水腫信號,椎體前方軟組織和椎體后方棘間韌帶處可見水腫信號,C2/C3間盤未見明顯信號改變,椎管內(nèi)脊髓未見明顯壓迫,C2/C3水平后方脊髓內(nèi)可見輕度水腫信號。未見明顯橫韌帶損傷。見圖1。

治療：C1骨折屬于 JeffersonⅠ型骨折,此類型的骨折不影響寰樞椎穩(wěn)定性,不需手術(shù)內(nèi)固定。樞椎骨折因同時(shí)存在齒狀突骨折和椎體骨折,齒狀突骨折為Ⅲ型,椎體骨折類型較為特殊,不能按現(xiàn)有分型歸類,根據(jù)骨折線位置及走行與EffendiⅡ型Hangman骨折相近,遂對患者施行前路微創(chuàng)齒狀突螺釘內(nèi)固定,后路C2/C3椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后患者的神經(jīng)功能有部分恢復(fù),術(shù)后 X線片和CT示C2齒狀突螺釘位置良好,椎弓根螺釘位置良好,C2椎體骨折穩(wěn)定,局部有輕度分離,較術(shù)前有縮小。術(shù)后予患者頭頸胸支具固定。見圖 2。

討論：樞椎骨折多分為齒狀突骨折及椎弓根骨折(Hangman骨折),鮮有樞椎復(fù)合型骨折的報(bào)道。寰椎骨折多為軸向暴力,齒狀突骨折可以由屈曲或后伸暴力引起,Hangman骨折的受傷機(jī)制多為復(fù)合機(jī)制。因此分析該患者的受傷機(jī)制可能以軸向和后伸暴力為主?；颊邩凶倒钦劬€成T型,可能首先出現(xiàn)椎體后方縱行骨折,后出現(xiàn)齒狀突基底骨折。

因患者樞椎骨折為復(fù)合類型,且樞椎的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性,使用單一入路的手術(shù)方式很難達(dá)到兼顧齒狀突骨折和椎體部分骨折,本病例樞椎椎體骨折與 Effendi分型的 HangmanⅡ型骨折相類似,因此針對本病例分別采用了 C2齒狀突螺釘固定和C2/C3椎弓根螺釘固定融合術(shù)。從手術(shù)效果來看,此方法使樞椎三部分骨折塊均得到了牢固的固定。如選擇單一前路齒狀突螺釘和鋼板固定,因椎體后方骨折塊較薄,難以得到堅(jiān)強(qiáng)固定。如選擇單一后路方法,穩(wěn)定寰樞椎,則需延長固定節(jié)段至C1,影響術(shù)后頸椎活動(dòng)度。但因?yàn)镃2基底部骨折塊的大小限制和現(xiàn)有內(nèi)固定螺釘設(shè)計(jì)的限制,本病例 C2基底部固定后仍有輕度的分離,如 C2椎弓根螺釘具有拉力螺釘?shù)奶匦?可能對骨折塊的復(fù)位更為有利。