趙子建

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院,北京100871)

【政治研究】

我國公共衛(wèi)生政府間責任分擔研究＊

趙子建

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院,北京100871)

公共衛(wèi)生是政府公共服務(wù)的一項重要內(nèi)容。長期以來,我國公共衛(wèi)生的供給存在著總量不足、分配不均、效率低下等嚴重問題,究其原因在于政府間責任分擔的不明確、不合理,而解決問題的關(guān)鍵在于從體制和法制兩條路徑入手,建立中央、省、市、縣合理的責任分擔機制。

公共服務(wù);公共衛(wèi)生;政府責任分擔

一、公共衛(wèi)生政府間責任分擔的一般理論與實踐

(一)公共衛(wèi)生的界定

在國際文獻中,公共衛(wèi)生,無論是在政治學(xué)還是在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域,都是一個通用的概念,通常以Public Health作為對應(yīng),指以 Promotion(健康促進)、Prevention(疾病預(yù)防)和 Pretection(健康保護)為目的的一種制度、學(xué)科和實踐活動。

在國內(nèi)文獻中,2003年以前,學(xué)術(shù)界對公共衛(wèi)生的關(guān)注并不多,對公共衛(wèi)生的界定也具有明顯的狹義取向①對于公共衛(wèi)生的界定,國際上也有廣義與狹義之分,狹義的界定通常只包括疾病控制、婦幼保健、計劃免疫、預(yù)防性健康體檢等一系列公共性較強的衛(wèi)生服務(wù)。廣義的界定是從全社會的視角看待公共衛(wèi)生問題,并由社會力量共同承擔公共衛(wèi)生責任?！，F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)辭典(1998年)把公共衛(wèi)生界定為:“以社會為對象……通過宏觀調(diào)控協(xié)調(diào)社會力量,改善社會衛(wèi)生狀況,提高全民健康水平的一種社會管理職能?！憋@然,這是把公共衛(wèi)生理解為政府的一項管理職能,具有明顯的狹義界定的特征。2003年以后,公共衛(wèi)生慢慢與國際接軌。2003年7月28日,國務(wù)院副總理吳儀在全國衛(wèi)生工作會議上把公共衛(wèi)生界定為“組織社會共同努力,改善環(huán)境衛(wèi)生條件,預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行,培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式,提供醫(yī)療服務(wù),達到預(yù)防疾病、促進人民身體健康的目的”。這一界定指出了公共衛(wèi)生的服務(wù)范圍、長期目標和政府職能,勾畫出了我國公共衛(wèi)生的整體框架,與國際界定的高度與視角基本都是一致的。

最近幾年,國內(nèi)學(xué)術(shù)界對公共衛(wèi)生的界定在2003年的基礎(chǔ)上并沒有太大的突破,主要研究成果集中在以下幾個方面:對公共衛(wèi)生社會性的界定;對公共衛(wèi)生目標的界定;對公共衛(wèi)生范圍和分類的界定;對公共衛(wèi)生功能的界定。本文借鑒已有的研究成果,結(jié)合國內(nèi)實際情況和國際公共衛(wèi)生發(fā)展的前沿,對公共衛(wèi)生作如下界定:第一,從本質(zhì)上看,公共衛(wèi)生已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)或管理學(xué)方面的問題,而是一種綜合型社會問題。第二,從范圍上看,公共衛(wèi)生應(yīng)至少包括四個方面:環(huán)境衛(wèi)生、公共醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系建設(shè)和公共衛(wèi)生宣傳、教育和科研。第三,從功能上看,公共衛(wèi)生的核心任務(wù)是保護和促進健康,其他功能如干預(yù)、控制、合作、教育等都是為這兩項功能服務(wù)。第四,從公共衛(wèi)生的實現(xiàn)方式來看,不能僅局限于政府,市場與社會也是完全可以選擇的。

(二)發(fā)達國家與發(fā)展中國家公共衛(wèi)生的責任分擔

發(fā)達國家公共衛(wèi)生的責任分擔基本按照“市場化”、“社會化”和“地方優(yōu)先”的原則來確定。全國性的公共衛(wèi)生政策、公共衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督、全國性的公共健康促進活動等,主要由中央(聯(lián)邦)來承擔。公共衛(wèi)生的分散決策和管理、疾病控制等主要由州及地方政府承擔(詳細情況見表1)。在有些單一制國家,出于均等化的考慮,中央(聯(lián)邦)政府還會向州及地方政府轉(zhuǎn)移支付一部分經(jīng)費[1]。

表1 發(fā)達國家政府公共衛(wèi)生職責分工

與發(fā)達國家不同,眾多發(fā)展中國家公共衛(wèi)生的責任分擔往往與“社會化”、“市場化”和“地方優(yōu)先”的一般原則相距甚遠,主要是因為這些國家的市場規(guī)模、市場發(fā)育程度、社會自治能力、政府的成熟程度還遠沒有達到通過市場和社會就能夠保證公共衛(wèi)生供給總量和效率的程度。但從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)可以看出,發(fā)展中國家公共衛(wèi)生責任主要集中在中央政府,集中程度比發(fā)達國家高得多,中央政府承擔公共衛(wèi)生總支出的70%以上(詳細情況見表2)。

表2 發(fā)展中國家政府公共衛(wèi)生支出分擔

二、當前我國公共衛(wèi)生政府間責任分擔的概況與特征

(一)我國公共衛(wèi)生政府間責任分擔的法律和行政規(guī)定

在我國現(xiàn)行的法律和行政規(guī)定中,涉及公共衛(wèi)生政府間職責劃分的主要有三個:一是《中華人民共和國憲法》;二是《國務(wù)院關(guān)于實行分稅制財政管理體制的決定》(1993年12月);三是《國務(wù)院批轉(zhuǎn)財政部關(guān)于完善省以下財政管理體制有關(guān)問題意見的通知》(2002年12月)。

《中華人民共和國憲法》第89條規(guī)定:國務(wù)院“領(lǐng)導(dǎo)和管理教育、科學(xué)、文化、衛(wèi)生、體育和計劃生育工作”。第107條規(guī)定:縣以上各級人民政府“依照法律規(guī)定的權(quán)限,管理本行政區(qū)域內(nèi)的經(jīng)濟、教育、科學(xué)、文化、衛(wèi)生、體育、民政、司法、計劃生育等行政工作”?！班l(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的人民政府執(zhí)行本級人民代表大會的決議和上級國家行政機關(guān)的決定和命令,管理本行政區(qū)域內(nèi)的行政工作”。這兩條規(guī)定對公共衛(wèi)生政府間責任分擔進行了籠統(tǒng)的劃分,原則上確定了我國公共衛(wèi)生以集權(quán)為主,實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理”的管理體制。

1994年,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于實行分稅制財政管理體制的決定》,對各級政府應(yīng)承擔的公共服務(wù)責任作了進一步說明:中央財政主要承擔安全、外交、調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、協(xié)調(diào)地區(qū)發(fā)展等方面的支出,地方財政則主要承擔本地區(qū)政權(quán)運轉(zhuǎn)以及地區(qū)經(jīng)濟、事業(yè)發(fā)展所需的支出(詳細情況見表3)。

表3 分稅制財政體制中央、地方財政支出劃分表

(二)我國公共衛(wèi)生政府間責任的實際劃分

憲法和相關(guān)法規(guī)對我國公共衛(wèi)生政府間責任劃分作出了原則性規(guī)定,但這些規(guī)定顯然過于籠統(tǒng)?，F(xiàn)實中,中央政府的責任一直沒有明確,地方政府則根據(jù)預(yù)算自主權(quán),一般按照行政隸屬關(guān)系分擔責任。根據(jù)最新的研究報告和統(tǒng)計資料,結(jié)合我們對公共衛(wèi)生范圍的界定,我們對當前我國公共衛(wèi)生政府間責任的實際分擔情況作如下總結(jié):

第一,責任劃分非常模糊且各地區(qū)別明顯。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面:1.憲法和相關(guān)法規(guī)對政府間責任分擔并沒有明確的說明;2.中央主要依靠政策變動對各層級政府的責任進行調(diào)整,但這種調(diào)整的隨意性較大,調(diào)整的內(nèi)容每年都在變化,缺乏一種制度化、公式化的調(diào)整方案;3.省級以下各級政府責任劃分不統(tǒng)一。理論上,省級以下政府“下管一級”,但實際上,在我國的行政體制中,有的地方實行市管縣,有的地方實行省管縣,同一層級的政府可能會被賦予不同的責任,再加上區(qū)域發(fā)展不均衡,政府能力有區(qū)別,因而在不同的地方,政府實際責任劃分差別較大。

第二,責任下移。這主要表現(xiàn)在:1.從支出責任來看,中央除了負擔全國性的公共衛(wèi)生宣傳、教育和科研之外,在2004年以前,幾乎全部的公共衛(wèi)生責任都由地方政府承擔。2004年以后,中央通過國家發(fā)改委的基建投資和財政部的專項資金對中西部地區(qū)的改水改廁、鄉(xiāng)村醫(yī)生補助、國家級貧困縣孕產(chǎn)婦免費住院分娩、眼科兒科婦產(chǎn)科“三五工程”等公共衛(wèi)生項目進行補助,但補助的范圍很小,中西部地區(qū)其他公共衛(wèi)生項目仍然由地方政府負擔。而在東部地區(qū),公共衛(wèi)生責任基本全部由地方承擔。2.從支出結(jié)構(gòu)上看,地方政府公共衛(wèi)生支出占到全國公共衛(wèi)生支出的90%以上(近10年來的平均水平在93%左右),盡管在2003年以后,中央加大了對地方的轉(zhuǎn)移支付,中央支出在全國支出中的比重略有上升,但轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模太小,對整體支出格局的影響并不大。在地方政府的支出結(jié)構(gòu)中,省級政府的支出只占到總支出的20%左右,而市縣兩級政府承擔了總支出的70%以上,市縣兩級政府成為公共衛(wèi)生責任的主要承擔者①從1998年至2007年,中央支出在公共衛(wèi)生總支出中的比例分別為4.31,3.99,4.96,8.44,3.83,7.73,9.14,8.68, 8.92,6.59。可參考財政部社會保障司《全國衛(wèi)生經(jīng)費支出情況表》(2005年),2005年以后數(shù)據(jù)可參考財政部網(wǎng)站相關(guān)數(shù)據(jù)。。3.從國際比較上看,地方政府承擔了公共衛(wèi)生責任的90%以上,這與國際慣例明顯不符。在發(fā)達國家,地方政府(包括州、省)承擔公共衛(wèi)生責任的平均水平在50%左右,發(fā)展中國家的平均水平也只在70%左右,這表明我國地方政府事實上擔負著相當沉重的責任。

第三,責任缺位。這主要表現(xiàn)在以下幾方面: 1.政府衛(wèi)生支出(包含公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生)占GDP比重僅為5%左右,遠低于發(fā)達國家的平均水平,甚至低于世界的平均水平②高收入國家近十年的平均水平約為9.7%,中等收入國家的平均水平約為6.2%,世界平均水平約為5.5%。。2.中央政府公共衛(wèi)生支出占中央財政總支出比例僅為1%左右(2007年的最高水平為1.15%),地方政府公共衛(wèi)生支出占地方財政總支出的比重僅為4.5%左右(2007年最高水平為4.85%),這兩個指標均低于世界平均水平。3.投入狀況與公共衛(wèi)生發(fā)展的需要之間存在明顯差距。長期的投入不足導(dǎo)致的公共衛(wèi)生資源的人均占有量、人均享受水平遠不能滿足老百姓的需要[2]。4.公共衛(wèi)生投入效率低。投入效率低是由投入總量不足和投入結(jié)構(gòu)不合理兩方面因素造成的,這加劇了政府責任缺位[3]。

第四,責任履行方式單一。這主要表現(xiàn)在:1.資金來源單一,除了個別服務(wù)收取成本費之外,公共衛(wèi)生投入幾乎全部來源于政府。而在許多發(fā)達國家,除政府投入外,居民還可以通過公共團體收取少量會費,提供婦幼保健、計劃免疫、健康教育等方面的服務(wù)。2.資金的使用方式單一。我國公共衛(wèi)生資金一般直接投向政府興辦的非盈利機構(gòu),服務(wù)購買非常少見,而許多發(fā)達國家,購買服務(wù)已經(jīng)成為一種非常重要的公共衛(wèi)生供給方式。3.責任主體單一。公共衛(wèi)生責任實際上可以進一步細化,比如可以細化為公平責任和效率責任,公平責任可以由政府或社會組織來承擔,效率責任則可以由市場來承擔。但我國公共衛(wèi)生責任并沒有進一步細化,直接后果是由政府承擔公共衛(wèi)生的全部責任[4]。

三、當前我國公共衛(wèi)生政府間責任分擔現(xiàn)狀的成因分析

政府間責任分擔的模糊多變和不合理不僅使我國遲遲難以建立健全的公共衛(wèi)生投入體制,而且造成投入不均、效率低等一系列嚴重問題。本文認為,其背后隱藏著深刻的體制和法制方面的原因。

(一)集權(quán)下的政府自利與各層級政府之間不對稱博弈

政治體制是政府間責任分擔的首要決定因素。我國是單一制國家,政治和人事權(quán)高度集中于中央和上級政府,盡管地方也分得一部分財權(quán),但這些權(quán)力實際上附屬于政治與人事權(quán)。在高度集權(quán)的分權(quán)模式下,中央和上級往往是既得利益者,在權(quán)力運行機制不完善、行政人員具有自我建構(gòu)本性的作用下,它們普遍存在自利取向[3]。在這種分權(quán)模式下,下級政府實際上主要向上級負責,而不必然向老百姓負責,然而這種負責也不是一種完全的負責,因為分權(quán)是客觀存在的,而且上下級之間由于信息不對稱也存在委托——代理關(guān)系問題。因此,總的來說,即使是在高度集權(quán)的體制下,上級政府對下級政府也不可能實現(xiàn)完全約束,下級政府也普遍存在自利取向。

各層級政府的自利取向是它們在權(quán)力分割博弈中的主要行為模式,這種行為模式如果具有一個有效的制度作為博弈規(guī)則的話,按照博弈論的基本原理,最終的結(jié)果將是雙方利益的最大化。但實際上,在我國現(xiàn)行體制中,下級政府根本沒有與上級政府進行博弈的制度平臺,即下級沒有與上級討價還價的權(quán)力。所以,我國行政體制內(nèi)下級政府與上級政府的利益博弈實際上是一種非對稱博弈,這種博弈的結(jié)果必然是上級政府把財權(quán)層層上調(diào),而把事權(quán)層層下放。

(二)準財政聯(lián)邦制下的公共治理問題

盡管權(quán)力與責任的分配并不合理,但從財權(quán)和事權(quán)的獨立性上看,我國財政體制尚可以看成是準財政聯(lián)邦制[3]。在準財政聯(lián)邦制下,地方公共事務(wù)的治理屬于地方自治的范疇,治理水平取決于治理方式。有效的治理方式一方面可以推動政府責任下移,另一方面也可以對政府責任進一步分割,彌補由于權(quán)力配置不合理所造成的缺位和低效等方面的問題。在公共衛(wèi)生的治理中,除政府本身之外,政府可選擇的治理方式無外乎兩種:市場和社會。但是在我國,由于社會發(fā)展程度的限制,這兩種方式都不足以成為一種有效的責任分擔力量。市場機制本身在我國發(fā)展并不完善,在公共領(lǐng)域的應(yīng)用可能會帶來尋租等嚴重問題[5]。通過社會力量的自我組織代替政府履行職能是社會力量分擔政府責任的主要方式,但這種方式以穩(wěn)定成熟的社會分層和發(fā)達的公民社會為基礎(chǔ),顯然這些條件在我國并不具備。

在發(fā)達國家,發(fā)達的市場和社會可以讓中央政府放心地把責任推向地方,同時也可以為地方政府分擔責任,所以,地方政府優(yōu)先才會成為政府間責任分擔的一條重要原則。但在我國,準財政聯(lián)邦制下財權(quán)與事權(quán)嚴重不匹配,再加上公共治理水平低,地方政府優(yōu)先必然產(chǎn)生嚴重的責任缺位。

(三)法制不健全下的政府短期行為

在國際上,公共衛(wèi)生的政府間責任劃分主要是通過立法來確定。例如,美國聯(lián)邦以列舉事權(quán)的方式對聯(lián)邦和各州的事權(quán)劃分提出了大致的框架和原則。德國《基本法》和《財政憲法》對各層級政府的事權(quán)和相應(yīng)的財權(quán)作了原則性規(guī)定。日本戰(zhàn)后的憲法和地方財政法也詳細規(guī)定了中央和地方的事權(quán)范圍和支出責任。就連一些發(fā)展中國家如印度、阿根廷、墨西哥等也都是如此。

我國的憲法和相關(guān)法規(guī)雖然對公共衛(wèi)生政府間責任劃分作了原則性規(guī)定,但這些規(guī)定太過籠統(tǒng),尚不足以成為政府間責任劃分的明確依據(jù)。中央和地方迄今為止所有的責任劃分都是根據(jù)中央和地方的“決定”、“通知”和“條例”來執(zhí)行。這其中,中央政府由于政治和行政上的權(quán)威地位,往往對責任劃分方案有主要的決定權(quán)。責任調(diào)整也不經(jīng)過全國人大和地方人大,主要在政府之間由行政渠道解決[3]。由于政府間責任劃分缺乏明確的法律依據(jù),上級政府可以比較隨意地調(diào)整責任分配,因而上級政府必然會將責任逐漸下移,而無論是中央還是地方,都把這種調(diào)整看成是隨時可能變化的短期行為。

四、進一步改革完善公共衛(wèi)生政府間責任分擔的基本原則

對于如何進一步改革完善我國公共衛(wèi)生政府間的責任分擔,專家學(xué)者們已經(jīng)提出了許多原則,如受益原則、效率原則、行動原則和技術(shù)原則,財權(quán)事權(quán)匹配原則和法制原則,集權(quán)分權(quán)結(jié)合、公平效率兼顧的原則[7]。本文在這些觀點的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國實際,提出如下基本原則。

(一)省市兩級政府優(yōu)先,中央扶助、縣級補充原則

為實現(xiàn)公共衛(wèi)生事權(quán)與財權(quán)的基本統(tǒng)一,根據(jù)我國的實際情況并借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗,我們認為應(yīng)當改革當前以市縣財政為主的公共衛(wèi)生支出體系,建立以省市財政為主、中央財政為輔、縣級政府補充的財政支出體系。中央、省、市、縣各級政府的分擔比例應(yīng)該調(diào)整為:中央負擔全部公共衛(wèi)生財政支出的20%,省負擔30%,市負擔30%,縣負擔20%。

(二)均等化優(yōu)先,效率兼顧原則

限于經(jīng)濟水平和政府財力,我國目前尚無力提供與發(fā)達國家同等水平的公共衛(wèi)生服務(wù),但各級政府應(yīng)該在有效的財政支出和轉(zhuǎn)移支付的支撐下,努力實現(xiàn)全國范圍內(nèi)基本均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)[6]。為此,中央和省級政府應(yīng)該擴大對農(nóng)村和欠發(fā)達地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付,調(diào)整轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu),市縣政府應(yīng)積極籌集匹配資金,完善資金使用監(jiān)控,保證供給效率。

(三)政府直接供給優(yōu)先,市場和社會補充原則

政府承擔公共衛(wèi)生的供給責任,這是世界各國的普遍做法,也是我們應(yīng)該始終堅持的原則,但這并不意味著政府只能直接供給服務(wù)。因此,我們應(yīng)改革現(xiàn)有的供給體制,適當引入市場力量和社會組織,這一方面可以調(diào)動地方的積極性,另一方面也可以提高效率。當然,政府也不能因此而推卸責任,應(yīng)該盡快完善市場化和社會化的操作規(guī)程和相關(guān)制度,提高公共治理水平。

(四)多樣性原則

我國區(qū)域間發(fā)展懸殊,東部地區(qū)和中西部地區(qū)的巨大差距決定了不同地區(qū)對公共衛(wèi)生的需求和偏好并不同,也決定了各地方提供服務(wù)的能力有差別,因此應(yīng)當給各地方留下一定的自主空間,應(yīng)當允許不同地區(qū)在保證公共衛(wèi)生供給水平和均等化程度的基礎(chǔ)上適當調(diào)整公共衛(wèi)生的投入規(guī)模和責任分擔比例。

(五)法制原則

這包含兩個層面的要求:一是政府間公共衛(wèi)生責任的劃分必須以某種法律的形式固定下來,例如憲法、預(yù)算法、財政法等等。政府間責任的調(diào)整(包括調(diào)整程序)也要以法律的形式固定下來。二是各層級政府的公共衛(wèi)生責任應(yīng)當由本級立法機構(gòu)(人大)立法來確定,其執(zhí)行情況也應(yīng)接受法律監(jiān)督。

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[3]金碚.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):具有社會公益性的經(jīng)濟私人品[J].江西社會科學(xué),2009,(5):7.

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(責任編輯:吳凌霄)

A Study of China’s Inter-governmental Shar ing of Responsibility of Public Higenie

ZHAO Zi-jian
(School of Government Management,Peking University,Beijing 100871,China)

Public higenie is an impo rtant part of public services.Fo r a long time,the supp ly of public higenie in China has been a serious p roblem,such as lack of total,uneven distribution and inefficient supp ly,and so on.The reason is that the intergovernmental sharing is not clear and unreasonable.The solutions lie in two aspects,namely institution building and legal system s building,and must start w ith the establishment of reasonable burden-sharing mechanism among central,p rovincial,city and county governments.

public services;public health;government burden sharing

book=2010,ebook=38

D63

A

1671-0304(2010)03-0038-05

2010-02-15

趙子建(1976-),男,安徽宿州人,北京大學(xué)政府管理學(xué)博士生,主要從事政府管理理論方面的研究。