劉永紅，彭美英

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000)

隨著血液透析治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床急救和治療，透析治療中的醫(yī)院感染問(wèn)題也日益受到人們的高度重視。血液透析患者細(xì)胞免疫功能低下、中性粒細(xì)胞功能和補(bǔ)體活性下降以及存在血源污染等危險(xiǎn)，常導(dǎo)致透析患者容易發(fā)生各種感染并發(fā)癥[1]。據(jù)資料顯示，在接受透析治療的病人當(dāng)中，感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于自然人群。而透析液的細(xì)菌污染是血液透析治療的主要感染來(lái)源之一。許多研究表明，透析器對(duì)透析液中的污染物，尤其細(xì)菌及其產(chǎn)物確有一定的通透性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，引起透析患者發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，直接影響患者的長(zhǎng)期生存率。本研究擬探討透析器入、出口透析液細(xì)菌計(jì)數(shù)是否存在差異，透析器出口透析液細(xì)菌計(jì)數(shù)減少的原因，為進(jìn)一步采取應(yīng)對(duì)措施，降低血液透析治療所致醫(yī)院感染發(fā)生提供依據(jù)，為血液凈化領(lǐng)域進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)科學(xué)研究提供可靠的參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年10月至2010年5月，每月抽檢1臺(tái)血液透析機(jī)，在患者接受透析治療的過(guò)程中，每小時(shí)留取一次透析器入、出口透析液作細(xì)菌培養(yǎng)，每個(gè)治療過(guò)程取樣4次，共176例次。2010年5月模擬透析19例次，在模擬透析第1小時(shí)及第4小時(shí)同時(shí)留取19臺(tái)血液透析機(jī)的透析器入、出口透析液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素定性檢測(cè)；模擬透析第3小時(shí)同時(shí)留取透析器膜表面標(biāo)本及體外循環(huán)血液側(cè)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 臨床研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法 透析液標(biāo)本采樣方法：兩人同時(shí)操作，按無(wú)菌技術(shù)操作原則洗手，先留取透析器出口處透析液：一人將透析液排液管的快速接頭從透析器中分離出來(lái)，另一個(gè)人迅速將無(wú)菌注射器針頭插入透析器透析液出口處抽取標(biāo)本。透析器透析液入口處標(biāo)本留取方法：一人將透析液供液管的快速接頭從透析器入口處中分離出來(lái)，向后拉住快速接頭外層套環(huán)不要釋放，使快速接頭外層套環(huán)的位置低于內(nèi)層的公接頭開(kāi)口，將開(kāi)口朝下，讓供液管的透析液沖洗快速接頭約10 s，在供液管的透析液沒(méi)有因?yàn)闄C(jī)器內(nèi)部電磁閥的作用而停止流動(dòng)或回縮之前，另一個(gè)人迅速將無(wú)菌注射器針頭插入快速接頭的底部抽取透析液標(biāo)本，然后按常規(guī)的無(wú)菌標(biāo)本采樣方法將透析液標(biāo)本置于無(wú)菌干試管內(nèi)送檢。

透析器膜表面標(biāo)本采樣方法：先在透析器外殼開(kāi)一個(gè)5 cm×5 cm的小孔，再把該小孔密封好，用0.3%過(guò)氧乙酸消毒透析器，消毒后取樣作細(xì)菌培養(yǎng)，確保透析器無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。模擬透析時(shí)，先把透析器中的透析液排干凈，再打開(kāi)小孔，用無(wú)菌棉簽在透析器膜表面橫豎往返均勻涂擦各5次，范圍5 cm×5 cm，然后將棉簽前端用酒精燈燒斷置于無(wú)菌干試管內(nèi)送檢。

1.2.2 檢測(cè)方法 透析液細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)方法：抽取透析液樣品1 ml加入無(wú)菌干試管內(nèi)，吸取0.2 ml標(biāo)本加入營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿中均勻涂布，置36℃孵育箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算每毫升標(biāo)本中的細(xì)菌菌落數(shù)（cfu/ml）。計(jì)算公式為cfu/ml=平皿上的細(xì)菌菌落數(shù)×5。透析器膜表面細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)方法：先在采有標(biāo)本的無(wú)菌干試管內(nèi)加入1 ml生理鹽水，再吸取0.2 ml標(biāo)本加入營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿中均勻涂布，置36℃孵育箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算每毫升標(biāo)本中的細(xì)菌菌落數(shù)（cfu/ml）。計(jì)算公式為cfu/ml=平皿上的細(xì)菌菌落數(shù)×5。內(nèi)毒素檢測(cè)采用鱟試驗(yàn)方法：定性標(biāo)準(zhǔn)為0.5 EU。

2 結(jié)果

2.1 透析器入、出口透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 見(jiàn)表1、表2。表1和表2示，透析器出口透析液細(xì)菌菌落數(shù)均較入口減少，但除表1透析第1小時(shí)透析器入、出口細(xì)菌計(jì)數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（t＝1.83，P＜0.05），其余各組透析器入、出口細(xì)菌計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。每小時(shí)透析液入口細(xì)菌菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（±s）

表1 2006年10月至2010年5月透析器入、出口透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（±s）

透析時(shí)間(h)1234例數(shù)44444444入口菌落數(shù)（cfu/ml）576.93±984.54443.64±868.41539.55±925.35450.45±806.72出口菌落數(shù)（cfu/ml）280.80±433.73342.84±792.30352.95±593.49239.20±400.15

表2 2010年5月模擬透析透析器入、出口透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（±s）

表2 2010年5月模擬透析透析器入、出口透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（±s）

透析時(shí)間(h)例數(shù) 入口菌落數(shù)（cfu/ml） 出口菌落數(shù)（cfu/ml）141919107.11±115.2386.84±154.8759.74±83.8959.21±181.66

2.2 透析器膜表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 19例標(biāo)本18例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，1例細(xì)菌菌落數(shù)25 cfu/ml，為革蘭氏陰性桿菌。

2.3 體外循環(huán)血液側(cè)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 19例標(biāo)本均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.4 透析器入、出口透析液內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果 均為陰性。

3 討論

血液透析患者細(xì)胞免疫功能低下、中性粒細(xì)胞功能和補(bǔ)體活性下降，容易發(fā)生各種感染并發(fā)癥，從而影響透析患者的生存質(zhì)量和存活率。透析液的細(xì)菌污染是血液凈化治療的主要感染來(lái)源之一。理論上，透析液中的細(xì)菌和內(nèi)毒素是不能通過(guò)透析膜的。但是，許多研究表明，當(dāng)透析液細(xì)菌污染嚴(yán)重時(shí)，其污染物可通過(guò)反彌散、反濾過(guò)的運(yùn)轉(zhuǎn)方式經(jīng)過(guò)透析膜進(jìn)入血液循環(huán)；當(dāng)透析膜包有一層由污染透析液中的革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌所產(chǎn)生的生物薄膜時(shí)，便使得內(nèi)毒素容易進(jìn)入到血液間隙中去[2]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)透析治療中不同時(shí)間段透析器入、出口透析液細(xì)菌數(shù)及內(nèi)毒素指標(biāo)，監(jiān)測(cè)透析治療一段時(shí)間后透析器膜表面及體外循環(huán)血液側(cè)微生物數(shù)量、種類，分析透析器入、出口透析液細(xì)菌數(shù)是否存在差異，透析器出口透析液細(xì)菌計(jì)數(shù)減少的原因；透析液細(xì)菌數(shù)是否隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增加；隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌是否在透析器膜表面堆積；是否存在血源污染的危險(xiǎn)。

我院2010年5月前，透析液微生物監(jiān)測(cè)指標(biāo)參照美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)（AAMI）的標(biāo)準(zhǔn)（透析液細(xì)菌計(jì)數(shù)≤2000 cfu/ml）進(jìn)行透析液質(zhì)量控制，故200 cfu/ml＜透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2000 cfu/ml。2010年5月以后，我們按照衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的標(biāo)準(zhǔn)[3]（透析液細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/ml）進(jìn)行透析液質(zhì)量控制，故透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果＜200 cfu/ml。本研究結(jié)果顯示，透析器出口透析液細(xì)菌菌落數(shù)較入口減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。透析液及透析器膜表面細(xì)菌數(shù)并沒(méi)有隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增加或堆積。透析液質(zhì)量控制在衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，可減少細(xì)菌通過(guò)反彌散運(yùn)轉(zhuǎn)方式進(jìn)入血液循環(huán)的幾率。

按照衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》，對(duì)影響透析液質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，確保購(gòu)買或自行配制的透析液符合衛(wèi)生部規(guī)范要求，反滲水細(xì)菌菌落數(shù)≤100 cfu/ml，確保透析器無(wú)菌，確保透析機(jī)消毒有效。

血液凈化中心質(zhì)控人員必須充分認(rèn)識(shí)透析液細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)的重要性，采集透析液標(biāo)本時(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，避免流于形式。定期對(duì)最終透析液前每一個(gè)可能的污染環(huán)節(jié)進(jìn)行消毒，采集透析液標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意避免接觸到快速接頭邊緣或外套環(huán)的透析液被抽取，因快速接頭外表有空氣的自然落塵，且快速接頭在連接透析器時(shí)經(jīng)常被接觸污染。因此，必須先向后拉住快速接頭的外套環(huán)不要釋放，使快速接頭外層套環(huán)的位置低于內(nèi)層的公接頭開(kāi)口，將開(kāi)口朝下，讓供液管的透析液沖洗快速接頭約10 s；注射器針頭必須插入快速接頭底部才開(kāi)始抽取透析液，不能邊插邊抽；在供液管的透析液沒(méi)有因?yàn)闄C(jī)器內(nèi)部電磁閥的作用而停止流動(dòng)或回縮之前采樣。盡量避免人為因素的污染，以獲取較真實(shí)的數(shù)據(jù)，以便在檢查結(jié)果嚴(yán)重超標(biāo)時(shí)，可及時(shí)針對(duì)最終透析液前的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查處理，確保透析病人的治療安全。

[1]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:213.

[2]盧建新.透析器對(duì)透析液中污染物的通透性研究現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(泌尿系統(tǒng)分冊(cè)),2003,S:53-56.

[3]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:23.