鐘小晶，汪滿仙，何麗展，張偉蘭，招瑞興，蔡玉珍，霍景山，盧彥川

（佛山市中醫(yī)院普外科，廣東 佛山 528000）

留置針外周靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）已廣泛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)有多種方法[1-9]預(yù)防PPN相關(guān)靜脈炎報(bào)道。渭良傷科油在佛山市中醫(yī)院被應(yīng)用于治療跌打損傷積淤腫痛以及風(fēng)毒內(nèi)侵、紅腫熱痛、壓瘡的預(yù)防[10]。筆者首次應(yīng)用渭良傷科油在留置針行外周靜脈營(yíng)養(yǎng)肢體進(jìn)行按摩和濕敷的護(hù)理干預(yù)措施，能有效地預(yù)防輸液側(cè)肢體的靜脈炎，減輕血管受到物理或化學(xué)刺激，延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2010年2月入住普外科的圍手術(shù)期患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18-55歲，性別不限；(2)輸液量每日均2500 ml以上；(3)雙上肢無(wú)損傷、疤痕、水腫。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢靜脈（以免PPN輸液引起下肢靜脈栓塞）；(2)上肢血管不顯見(jiàn)；(3)腫瘤等長(zhǎng)期上肢靜脈輸液已有靜脈炎；(4)雙上肢燒傷。選擇符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者130例，男72例，女58例，其中腸梗阻20例，胃腸穿孔19例，肝脾破裂10例，闌尾穿孔腹膜炎14例，胸腹部嚴(yán)重復(fù)合傷13例，頭胸腹或下肢30%以上Ⅱ°-Ⅲ°燒傷14例，膽囊或膽管結(jié)石10例，水腫型胰腺炎6例，結(jié)腸癌16例，直腸癌8例。分組：130例按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組（用渭良傷科油按摩和濕敷組）65例，年齡（34.11±11.53）歲；對(duì)照組 65例，年齡（34.57±12.2）歲，兩組年齡、輸液性質(zhì)、輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)液配制、聯(lián)接方法 根據(jù)醫(yī)囑將50%葡萄糖60-100 ml加入袋裝10%的葡萄糖500 ml再加10%氯化鉀15 ml和維生素等配成14.17%-16.5%的葡萄糖能量混合液約570-615 ml，輸液時(shí)將配好的高濃度葡萄糖、脂肪乳250-500 ml、氨基酸250-500 ml由高到低（每袋或瓶相差2-3 cm）用連通管串聯(lián)，低瓶接輸液管，高袋接排氣管。

1.2.2 操作方法 兩組患者均使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的22或24GY型第四代留置針，按淺靜脈留置針置入術(shù)的步驟[11]，由相對(duì)固定護(hù)士行左或右前臂或上臂離關(guān)節(jié)2 cm以上處淺靜脈穿刺置留置套管針，用美國(guó)3M公司或山東圣納公司生產(chǎn)的6 cm×7 cm透明敷料封閉固定，將已排氣的輸液管頭皮鋼針插入肝素帽，調(diào)節(jié)滴數(shù)40-50滴/min。每天的其他靜脈用抗菌素、止血藥等，用另外一條輸液管經(jīng)三通或肝素帽在同一留置針輸入，每條靜脈血管每次留置套管針時(shí)間≤4 d，每天輸液完畢或接第二天輸液前用生理鹽水肝素鈉溶液3-5 ml(生理鹽水100 ml加肝素3000 U)正壓封管。觀察組（干預(yù)組）輸液前（營(yíng)養(yǎng)液輸入后1-10 min）、輸液中（營(yíng)養(yǎng)液輸入后3-5 h）、輸液后（營(yíng)養(yǎng)液輸完后）每天3次應(yīng)用渭良傷科油從遠(yuǎn)心端向近心端按摩PPN輸液側(cè)肢體3-5 min，按摩時(shí)避開(kāi)透明敷料固定針孔處直徑8 cm范圍，每次按摩后用浸有渭良傷科油的小方紗濕敷留置針孔上方3 cm以上靜脈處；對(duì)照組不進(jìn)行按摩和濕敷。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。(2)記錄每次留置針留置時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。（1）輸液側(cè)上肢靜脈炎的等級(jí)資料用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；兩組靜脈炎的發(fā)生率用卡方檢驗(yàn)。（2）兩組平均每次留置針留置時(shí)間長(zhǎng)短病例數(shù)比較，進(jìn)行方差分析，用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎比較 PPN觀察組Ⅰ級(jí)靜脈炎5例，Ⅱ級(jí)靜脈炎2例；對(duì)照組Ⅰ級(jí)靜脈炎14例，Ⅱ級(jí)靜脈炎5例兩組均無(wú)Ⅲ級(jí)靜脈炎發(fā)生。兩組Ⅰ、Ⅱ級(jí)靜脈炎比較Z=2.598，P＜0.01，兩組總靜脈炎發(fā)生率χ2=6.923，P＜0.001，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PPN治療時(shí)每天3次，應(yīng)用渭良傷科油按摩和持續(xù)濕敷可明顯減輕輸液時(shí)的靜脈炎。見(jiàn)表1。

表1 兩組靜脈炎比較

2.2 兩組留置針平均每次留置時(shí)間針比較 PPN觀察組留置針留置1-2 d 6例，3-4 d 59例，對(duì)照組留置針留置1-2 d 40例，3-4 d 25例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)Z=38.892，P＜0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組可顯著提高留置針留置時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2 兩組留置針平均每次留置時(shí)間比較（例）

3 討論

靜脈選擇不當(dāng)易引起靜脈炎。耿少英等[12]研究發(fā)現(xiàn)，選用較粗的血管和較細(xì)的留置針可降低靜脈炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；下肢靜脈炎明顯高于上肢，因人體下肢靜脈瓣多，血流緩慢。本組研究均選擇上肢粗大血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺，選擇左右上肢前臂、上臂交替輪換留針，同時(shí)觀察組每天3次應(yīng)用渭良傷科油按摩PPN輸液側(cè)肢體，并用浸有渭良傷科油方紗濕敷靜脈上方。渭良傷科油主要成分為黃柏、梔子、地榆等?！端幍洹酚涊d，黃柏性味苦寒，瀉火解毒、清熱消毒、行血止血。地榆性味苦、酸、澀、微寒，可涼血止血、解毒收斂，外用于某些局部潮紅腫脹、灼熱疼痛的皮膚病變，可促使局部肌膚熱清毒解、炎癥消散吸收、癢止痛消[13]；梔子性味苦寒，同樣具有涼血解毒、消腫止痛和促進(jìn)軟組織愈合的作用[14]。諸藥配伍，產(chǎn)生協(xié)同作用，活血而不出血，止血不留瘀，消腫生肌。血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)也表明，外涂按摩渭良傷科油后，血液的高、濃、黏、聚、凝狀態(tài)得到不同程度的改善，改善了微循環(huán)和組織供氧，從而達(dá)到修復(fù)組織的功效。作為一種復(fù)方中藥油劑，其在局部皮膚表面可形成一層較薄的油膜，緩慢而持久地釋放中藥的有效成份，活血化瘀、止痛消腫。該護(hù)理措施能有效地減輕血管受到物理或化學(xué)刺激所引起的靜脈炎。

輸入藥物速度快、濃度高或輸入刺激性強(qiáng)的藥物，可使血管壁的側(cè)壓增加而導(dǎo)致血管損傷，引起靜脈炎。本研究藥物滴數(shù)控制在40-50滴/min，PPN輸注時(shí)將配好的高濃度含鉀葡萄糖，與脂肪乳、氨基酸由高到低串聯(lián)，3袋（瓶）中滲透壓較低的脂肪乳、氨基酸接輸液管，經(jīng)連通管串聯(lián)后各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合后相互稀釋?zhuān)瑵舛群蜐B透壓降低，減少了高濃度含鉀葡萄糖單袋（瓶）輸注引起的靜脈炎等并發(fā)癥。

留置時(shí)間越長(zhǎng)，靜脈炎發(fā)生率越高。按照美國(guó)公司產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的建議，留置時(shí)間為3-5 d，最好不超過(guò)一周。本研究留置套管針時(shí)間≤4 d，4 d后輸液部位無(wú)紅腫、疼痛等表現(xiàn)也要更換另一側(cè)上肢留針，以保護(hù)該條血管。觀察組首次應(yīng)用渭良傷科油按摩PPN輸液側(cè)肢體和濕敷靜脈上方，較對(duì)照組留置針留置時(shí)間延長(zhǎng)。該護(hù)理措施能有效地減輕血管受到物理或化學(xué)刺激所引起的疼痛、腫脹、靜脈炎，預(yù)防和治療PPN輸液所致的并發(fā)癥，為外周靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液患者提供一種規(guī)范、安全的輸液護(hù)理新技術(shù)。

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